HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Paciente 60 anos, previamente hígida, portadora de adenocarcinoma de pâncreas, submetida a gastroduodenopancreatectomia com reconstrução pancreática pela técnica de Peng. Foram mantidos 2 drenos de Blake juntos das anastomoses. Apresentou evolução pós operatória satisfatória até o quinto dia, quando iniciou quadro de dor abdominal importante com irritação peritoneal, febre e queda do estado geral, associados a piora da função renal, leucocitose com desvio e aumento de PCR tomografia do abdome revelando grande quantidade de liquido no andar superior do abdome. Foram realizadas análises bioquímicas dos drenos com os seguintes resultados: Amilase do dreno 1: 8075 mg/Dl - Amilase do dreno 2: 2744 mg/dL - Amilase sérica: 109 mg/dLA alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica e a sua classificação segundo os critérios do grupo internacional de estudo da cirurgia do pâncreas (ISGPS) é:
Amilase no dreno >3x sérica + deterioração clínica = fístula pancreática grau C (ISGPS).
A elevação da amilase no líquido do dreno, especialmente quando >3 vezes o valor sérico, é um indicador crucial de fístula pancreática. A classificação em graus (A, B, C) pelo ISGPS é fundamental para determinar a gravidade e a conduta, sendo o grau C associado a falência orgânica e necessidade de intervenção invasiva.
A fístula pancreática pós-operatória é uma das complicações mais temidas e frequentes após a gastroduodenopancreatectomia, com incidência que varia de 5% a 30%. É uma condição que pode levar a morbidade significativa, prolongamento da internação hospitalar e, nos casos mais graves, mortalidade. O reconhecimento precoce e a classificação adequada são cruciais para o manejo e prognóstico do paciente. A fisiopatologia envolve o extravasamento de suco pancreático rico em enzimas digestivas para a cavidade abdominal, causando inflamação, necrose tecidual e infecção. O diagnóstico baseia-se na análise bioquímica do líquido do dreno, com amilase >3 vezes o valor sérico após o 3º dia pós-operatório, e na avaliação clínica do paciente. A classificação ISGPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) em graus A, B e C orienta a conduta, sendo o grau C o mais grave, associado a falência orgânica e necessidade de intervenções invasivas. O tratamento varia conforme o grau da fístula, desde manejo conservador com drenagem e suporte nutricional para graus mais leves, até intervenções radiológicas (drenagem percutânea) ou cirúrgicas (reoperação) para os graus mais graves. A prevenção, através de técnicas cirúrgicas apuradas e seleção de pacientes, é fundamental. Residentes devem estar aptos a identificar os sinais precoces, interpretar os exames laboratoriais e aplicar os critérios de classificação para um manejo eficaz.
O diagnóstico de fístula pancreática pós-operatória é estabelecido pela detecção de qualquer volume de líquido de dreno com concentração de amilase >3 vezes o limite superior da amilase sérica, a partir do 3º dia pós-operatório.
A fístula pancreática é classificada em três graus (A, B, C) pelo ISGPS. Grau A é assintomática e sem impacto clínico; Grau B requer mudança na conduta clínica ou radiológica; Grau C envolve falência orgânica, necessidade de reoperação ou intervenção radiológica invasiva, e tem alta morbimortalidade.
A amilase no dreno é o marcador mais importante para o diagnóstico de fístula. A amilase sérica pode estar elevada em pancreatite, mas não é diagnóstica de fístula. A relação entre a amilase do dreno e a sérica é crucial para a definição da fístula.
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