Tratamento de Fístulas Esofágicas: Endoscopia e Cirurgia

SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025

Enunciado

Considere as lesões do trato gastrointestinal superior por trauma, procedimentos ou por cirurgia acarretando em fístulas e seus tratamentos mais modernos. Assinale a alternativa INCORRETA a respeito desse tema, tomando como base uma fístula de terço médio do esôfago:

Alternativas

1. A) A colocação de clips por via endoscópica, quando a lesão é pequena e recente, é uma opção.
2. B) Quando o vazamento é no 1º DPO de uma anastomose no tórax, a melhor opção é a revisão cirúrgica, pois é provável que haja erro da anastomose quando o vazamento ocorre nesse período de pós-operatório.
3. C) A terapia endoscópica a vácuo (TEV) é uma boa opção para as perfurações iatrogênicas e as rupturas espontâneas com um índice de sucesso em torno de 50%. Deve ser evitada nas fístulas do esôfago após ressecções oncológicas e bariátricas, além de ser contraindicada nas fístulas da junção esofagogástrica.
4. D) A TEV deve ser evitada quando há estrita proximidade com um grande vaso, traqueia ou brônquios.
5. E) O stent metálico autoexpansível revestido também é uma opção bastante viável.

Pérola Clínica

TEV = Alta eficácia em fístulas pós-bariátrica/oncológica e junção EG; contraindicada perto de grandes vasos.

Resumo-Chave

A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) é altamente eficaz para fístulas complexas, incluindo as de junção esofagogástrica e pós-operatórios de grande porte.

Contexto Educacional

As fístulas esofágicas representam um desafio cirúrgico significativo com alta morbimortalidade. Tradicionalmente tratadas com reoperações complexas ou drenagens amplas, o manejo evoluiu para técnicas minimamente invasivas. A TEV revolucionou o tratamento de deiscências de anastomose e perfurações, permitindo o controle da sepse local e o fechamento da fístula sem a necessidade de esofagectomia de resgate. O sucesso depende do diagnóstico precoce, drenagem de coleções e suporte nutricional adequado.

Perguntas Frequentes

O que é a Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV)?

A TEV consiste na colocação de uma esponja de poliuretano conectada a um sistema de sucção contínua (vácuo) no local da perfuração ou dentro da cavidade da fístula esofágica. O vácuo promove o fechamento da ferida através da macrodeformação (aproximação das bordas), microdeformação (estímulo à angiogênese e tecido de granulação), remoção de exsudato e redução da carga bacteriana. É uma técnica dinâmica que requer trocas periódicas da esponja (geralmente a cada 3-5 dias) e tem demonstrado taxas de sucesso superiores a 80-90% em centros especializados.

Quando preferir o stent esofágico em vez da TEV?

Os stents metálicos autoexpansíveis totalmente revestidos são preferidos em fístulas menores, lineares e sem grandes cavidades de abscesso associadas, ou quando o paciente não tem condições de realizar trocas frequentes de esponja. O stent atua selando o orifício e permitindo a alimentação oral precoce. No entanto, apresentam riscos de migração e podem não ser eficazes em fístulas largas ou localizadas em áreas de angulação. A escolha entre stent e TEV depende da localização da fístula, do tamanho da cavidade periesofágica e da experiência da equipe.

Quais as contraindicações absolutas da TEV no esôfago?

A principal contraindicação da Terapia Endoscópica a Vácuo é a proximidade imediata da fístula ou da cavidade com grandes vasos sanguíneos (como a aorta), devido ao risco de erosão vascular e hemorragia maciça catastrófica. Também deve ser usada com extrema cautela em fístulas que comunicam diretamente com a árvore traqueobrônquica, pois o vácuo pode interferir na ventilação mecânica ou causar fístulas maiores. A isquemia extensa do tecido circundante também limita a eficácia da técnica, pois o tecido de granulação não se formará adequadamente.

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