Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Um homem de 40 anos desenvolve febre, distensão abdominal e leucocitose 8 dias após laparotomia e reparo de três lesões separadas no intestino delgado, causadas por um ferimento com arma de fogo no abdôme. A Tomografia Computadorizada (TC) revela uma única e extensa coleção de líquido no quadrante superior esquerdo, com marcada inflamação ao redor. A coleção é drenada com orientação pela TC, e é iniciado um esquema com antibiótico de amplo espectro. Contudo, apesar do tratamento, o paciente apresenta febre persistente, vazamento do conteúdo entérico em grande quantidade pelo dreno e secreção de líquido purulento na incisão abdominal inferior. Qual é a opção de tratamento mais apropriada?
Febre persistente, vazamento entérico e secreção purulenta após drenagem de abscesso abdominal → reabordagem cirúrgica.
A persistência de febre, vazamento entérico e secreção purulenta após drenagem de uma coleção abdominal e antibioticoterapia sugere falha no controle da fonte de infecção, como uma fístula entérica não controlada ou abscesso residual, indicando a necessidade de reintervenção cirúrgica.
Complicações pós-operatórias abdominais, como abscessos e fístulas entéricas, representam desafios significativos na prática cirúrgica e podem levar a quadros de sepse grave. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida do paciente. O cenário descrito, com febre persistente, vazamento entérico e secreção purulenta após uma drenagem inicial, aponta para uma falha no controle da fonte de infecção, provavelmente devido a uma fístula entérica não selada ou um abscesso residual. A fisiopatologia envolve a contaminação da cavidade abdominal por conteúdo entérico, levando à formação de coleções e à resposta inflamatória sistêmica. A drenagem percutânea é uma excelente opção para abscessos bem localizados, mas não resolve fístulas complexas ou múltiplas. A persistência dos sintomas, apesar da drenagem e antibioticoterapia de amplo espectro, indica que a fonte da infecção não foi adequadamente controlada. Nestes casos, a sepse pode progredir, levando a disfunção de múltiplos órgãos. O tratamento de uma fístula entérica de alto débito ou de uma sepse abdominal refratária exige uma abordagem agressiva. Embora a otimização da terapia antibiótica e o suporte nutricional (como nutrição parenteral) sejam importantes, a prioridade é o controle da fonte. Isso frequentemente significa uma nova abordagem cirúrgica para identificar e reparar a lesão intestinal, drenar coleções residuais e realizar lavagem da cavidade. A reintervenção cirúrgica, embora associada a riscos, é a opção mais apropriada para resolver a causa subjacente da sepse persistente e da fístula.
Sinais de falha incluem febre persistente, leucocitose, distensão abdominal, vazamento de conteúdo entérico pelo dreno ou secreção purulenta na incisão, sugerindo infecção não controlada ou fístula.
A reabordagem cirúrgica é indicada quando há falha no controle da fonte de infecção com métodos menos invasivos, como drenagem percutânea e antibióticos, especialmente na presença de fístulas entéricas de alto débito ou sepse persistente.
O controle da fonte é o pilar do tratamento da sepse abdominal, visando eliminar o foco infeccioso (ex: abscesso, fístula, necrose) para permitir a resolução da infecção e a recuperação do paciente.
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