Fístula Duodenal Pós-Gastrectomia: Manejo Conservador

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019

Enunciado

Uma paciente de 75 anos de idade foi submetida à gastrectomia subtotal, com reconstrução a Billroth II, devido à lesão ulcerada neoplásica em região pré-pilórica. Evoluiu, no sexto dia pós-operatório, com mudança do aspecto do dreno localizado junto ao coto duodenal, que passou a apresentar aspecto turvo, com volume aproximado de 200 mL nesse dia. Encontrava-se em bom estado geral, com pulso de 92 bpm, PA de 100 x 70 mmHg e abdome plano, flácido e indolor à palpação. Aceitou parcialmente a dieta, com leucograma de 13.500 leucócitos. Fez tomografia computadorizada, que mostrou coleção de cerca de 40 mL em região sub-hepática. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor orientação para o paciente.

Alternativas

1. A) nova laparotomia para fechamento de provável deiscência duodenal
2. B) antibióticos, acompanhamento da evolução do débito do dreno e repercussão abdominal e sistêmica
3. C) suspender a dieta, introduzir nutrição parenteral e observar evolução
4. D) introduzir uma sonda duodenal através de punção transparietal para drenagem do conteúdo biliopancreático
5. E) laparotomia para lavagem da cavidade, mantendo peritoniostomia para observar a evolução da coleção

Pérola Clínica

Fístula duodenal pós-gastrectomia com paciente estável e coleção pequena → manejo conservador com ATB e observação.

Resumo-Chave

Em casos de fístula anastomótica duodenal pós-gastrectomia, se o paciente estiver hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite difusa e com coleção bem localizada e de pequeno volume, a abordagem conservadora com antibióticos e monitoramento rigoroso é a conduta inicial preferencial. A reintervenção cirúrgica é reservada para casos de instabilidade ou falha do tratamento conservador.

Contexto Educacional

A fístula duodenal pós-gastrectomia é uma complicação grave, mas seu manejo depende da apresentação clínica. A incidência varia, mas a mortalidade pode ser alta se não tratada adequadamente. É crucial para o residente de cirurgia reconhecer os sinais precoces e estratificar o risco do paciente. A fisiopatologia envolve a deiscência da linha de sutura ou grampeamento do coto duodenal, levando ao extravasamento de conteúdo entérico e biliopancreático para a cavidade abdominal. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem, como a tomografia computadorizada com contraste oral ou retal, que pode evidenciar coleções ou extravasamento. O tratamento varia desde medidas conservadoras, como antibioticoterapia, nutrição parenteral e drenagem percutânea de coleções, até a reintervenção cirúrgica. A decisão pela conduta deve considerar a estabilidade hemodinâmica do paciente, a presença de sepse, o volume e a localização da coleção, e a resposta ao tratamento inicial. O prognóstico está diretamente relacionado à precocidade do diagnóstico e à adequação do manejo.

Perguntas Frequentes

Quais os sinais de uma fístula duodenal pós-operatória?

Sinais incluem débito de dreno com aspecto entérico ou bilioso, dor abdominal, febre, leucocitose e, em casos graves, sinais de sepse ou peritonite.

Quando a laparotomia é indicada para deiscência duodenal?

A laparotomia é indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente, com peritonite difusa, sepse não controlada ou quando o tratamento conservador falha em controlar a fístula.

Qual o papel da tomografia na suspeita de fístula anastomótica?

A tomografia computadorizada ajuda a localizar a coleção, estimar seu volume e guiar possíveis drenagens percutâneas, sendo crucial na avaliação da extensão da fístula.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.