INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Uma paciente de 62 anos foi submetida à colectomia direita com anastomose primária devido a adenocarcinoma colônico. Ela relata antecedente de radioterapia pélvica para tratamento de neoplasia de endométrio. No 4º dia de pós-operatório, ela apresenta 39 °C de temperatura axilar, distensão abdominal sem defesa, presença de ferida operatória sem sinais flogísticos e fístula colo-cutânea com débito de 150 mL/dia em área de cicatriz cirúrgica.Acerca do tratamento adequado para essa paciente, é correto indicar
Fístula colo-cutânea pós-operatória com sepse e débito moderado → tratamento clínico com controle de sepse, hidroeletrolítico e suporte nutricional.
Fístulas entéricas pós-operatórias, especialmente as de baixo débito ou com sinais de sepse controlada, são inicialmente manejadas clinicamente. O tratamento foca no controle da sepse, otimização hidroeletrolítica e suporte nutricional agressivo, visando o fechamento espontâneo da fístula. A cirurgia é reservada para falha do tratamento clínico ou complicações graves.
As fístulas entéricas pós-operatórias são complicações graves, com morbidade e mortalidade significativas, especialmente em pacientes com fatores de risco como radioterapia prévia. A fístula colo-cutânea, como a apresentada, é uma comunicação anormal entre o cólon e a pele. A presença de febre e distensão abdominal, mesmo sem defesa, sugere um processo inflamatório ou infeccioso, indicando a necessidade de controle da sepse. A fisiopatologia das fístulas envolve falha na cicatrização da anastomose, isquemia, infecção ou trauma cirúrgico. A radioterapia prévia é um fator predisponente importante, pois compromete a vascularização e a capacidade de cicatrização dos tecidos. O débito de 150 mL/dia é considerado de baixo a moderado, o que favorece o tratamento conservador. O tratamento adequado para essa paciente é inicialmente clínico, focando na estabilização e otimização das condições para o fechamento espontâneo da fístula. Isso inclui controle rigoroso da sepse com antibioticoterapia, correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos e volêmicos, e terapia nutricional agressiva (enteral ou parenteral) para promover a cicatrização e manter o estado nutricional. A reabordagem cirúrgica é geralmente postergada até que o paciente esteja em melhores condições clínicas e a inflamação local tenha diminuído, a menos que haja indicação de emergência.
Os pilares do tratamento clínico incluem o controle rigoroso da sepse (com antibióticos e drenagem se necessário), a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos e volêmicos, e uma terapia nutricional agressiva (enteral ou parenteral) para otimizar a cicatrização e o estado geral do paciente.
A abordagem cirúrgica é geralmente reservada para fístulas que não fecham espontaneamente após um período adequado de tratamento clínico (geralmente 4-6 semanas), fístulas de alto débito que não respondem ao manejo conservador, ou em casos de complicações como sepse não controlada, obstrução intestinal ou desnutrição grave refratária.
A radioterapia pélvica prévia é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de fístulas pós-operatórias, pois causa fibrose e comprometimento da vascularização tecidual, dificultando a cicatrização e aumentando a friabilidade dos tecidos. Isso torna o manejo ainda mais desafiador e favorece a abordagem conservadora inicial.
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