CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Você é chamado para avaliar uma paciente do sexo feminino, 2 anos de idade internada há 8 dias devido a quadro de pneumonia que necessitou drenagem de tórax. A pediatra solicita a sua avaliação sobre a possibilidade de retirada do dreno. A paciente deu entrada bastante chorosa, dispneica, com história de febre alta e tosse produtiva. Submetida à radiografia de tórax, foi observada condensação em base e terço médio do pulmão esquerdo e efusão pleural de moderado volume, sendo realizada a drenagem fechada de tórax com saída de 300ml de secreção sero-purulenta. Evoluiu com melhora do estado geral, do quadro febril e da leucocitose. Hoje, o paciente se encontra no 7º. dia pós drenagem, com dreno oscilante, com débito desprezível e fuga aérea quando a paciente respira fundo e chora. Todas as radiografias de controle mostravam pequeno pneumotórax “residual”, inclusive a que foi realizada hoje. Sobre o diagnóstico e conduta desta paciente, assinale a alternativa CORRETA:
Fuga aérea persistente + pneumotórax residual pós-drenagem de empiema → Fístula broncopleural. Manter dreno e aspiração contínua.
A persistência de fuga aérea e pneumotórax residual após drenagem de empiema pleural, mesmo com débito mínimo, sugere fortemente uma fístula broncopleural. Nesses casos, a conduta inicial é manter o dreno e instituir aspiração contínua para promover a cicatrização da fístula e reexpansão pulmonar.
O empiema pleural em crianças é uma complicação grave de pneumonia, frequentemente necessitando de drenagem torácica. A evolução para fístula broncopleural, uma comunicação anormal entre a árvore brônquica e o espaço pleural, é uma complicação que exige atenção, especialmente em pacientes pediátricos devido à maior fragilidade pulmonar e imaturidade do sistema respiratório. A identificação precoce é crucial para evitar morbidade prolongada. A fisiopatologia da fístula broncopleural geralmente envolve necrose tecidual e erosão brônquica secundária à infecção ou ao trauma da drenagem. O diagnóstico é suspeitado pela persistência de fuga aérea pelo dreno torácico, mesmo após dias de drenagem e com melhora do quadro infeccioso, e pela presença de pneumotórax residual nas imagens. A avaliação cuidadosa do dreno e das radiografias é fundamental para o reconhecimento desta complicação. O tratamento inicial da fístula broncopleural é conservador, com manutenção do dreno e aspiração contínua para promover o fechamento espontâneo. Em casos refratários, podem ser consideradas outras abordagens como pleurodese química, broncoscopia com oclusão da fístula ou, em último caso, intervenção cirúrgica. O prognóstico geralmente é bom com manejo adequado, mas a demora no diagnóstico e tratamento pode levar a complicações como infecções recorrentes e comprometimento da função pulmonar.
Os principais sinais de alerta incluem fuga aérea persistente pelo dreno torácico, mesmo com débito pleural mínimo, e a presença de pneumotórax residual em radiografias de controle, indicando que o pulmão não está completamente reexpandido.
A conduta inicial é manter o dreno torácico no local e instituir aspiração contínua. Isso ajuda a manter o pulmão expandido, aproximar as pleuras e promover o fechamento espontâneo da fístula, além de controlar o espaço pleural.
A fístula broncopleural se manifesta com fuga aérea persistente, enquanto o encarceramento pulmonar ocorre quando o pulmão não consegue expandir devido a uma casca fibrótica espessa, sem necessariamente haver fuga aérea. A radiografia e a avaliação da drenagem são cruciais para a distinção.
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