UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2022
Homem de 55 anos submetido à gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, com reconstrução em Y de Roux, vinha apresentando secreção serossanguinolenta desprezível no dreno sentinela do coto duodenal até o 4º PO, quando passou a ser bilioentérica, com débito de 200 mL nas últimas 24 h. Está com SNE locada após a enteroenteroanastomose. Exame físico: taquicárdico.A conduta mais adequada é:
Fístula bilioentérica de baixo débito pós-gastrectomia → manejo conservador com suporte nutricional.
Fístulas de baixo débito (<500 mL/24h) e sem sinais de sepse grave ou peritonite difusa, como a bilioentérica descrita, geralmente respondem bem ao tratamento conservador. A nutrição enteral, se possível distal à fístula, é preferível à parenteral, pois mantém a integridade da mucosa intestinal e estimula a cicatrização.
Fístulas digestivas são complicações graves e potencialmente fatais da cirurgia abdominal, com incidência variando conforme o tipo de procedimento. A fístula bilioentérica, especificamente após gastrectomia com reconstrução em Y de Roux, pode ocorrer devido a deiscência de anastomose ou lesão inadvertida. O reconhecimento precoce e a estratificação do risco são fundamentais para o manejo adequado, impactando diretamente a morbimortalidade do paciente. A taquicardia, como no caso, pode ser um sinal de resposta inflamatória sistêmica, mas não necessariamente indica sepse grave se o débito é baixo e outros parâmetros estão estáveis. A fisiopatologia envolve a quebra da integridade da parede intestinal, permitindo o extravasamento de conteúdo. O diagnóstico é clínico, com suporte de exames de imagem (tomografia com contraste oral/endovenoso) e análise do líquido do dreno. A suspeita deve surgir com alteração do aspecto ou aumento do débito do dreno, dor abdominal, febre ou sinais de sepse. A localização da SNE após a enteroenteroanastomose é um ponto positivo, pois permite a nutrição enteral distal à fístula, minimizando o estímulo ao segmento acometido. O tratamento conservador inclui controle da sepse (antibióticos), drenagem adequada, proteção da pele, e otimização nutricional. A nutrição enteral, se possível, é a via preferencial. A cirurgia é reservada para falha do tratamento conservador ou complicações graves. O prognóstico depende do débito da fístula, da condição clínica do paciente e da presença de sepse. A maioria das fístulas de baixo débito fecha espontaneamente com manejo conservador adequado.
Uma fístula digestiva é geralmente classificada como de baixo débito quando o volume de saída é inferior a 200-500 mL em 24 horas. Esse critério é crucial para determinar a abordagem terapêutica, favorecendo o manejo conservador.
A nutrição enteral, quando viável e posicionada distalmente à fístula, é preferível pois mantém a troficidade da mucosa intestinal, estimula a função gastrointestinal e pode promover a cicatrização da fístula. A nutrição parenteral é reservada para casos onde a enteral é contraindicada ou intolerável.
A abordagem cirúrgica é indicada em fístulas de alto débito, fístulas que não fecham após um período de manejo conservador adequado, ou na presença de sepse incontrolável, peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou outras complicações graves que não respondem ao tratamento clínico.
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