AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 45 anos, apresenta-se à emergência com 8 dias de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica por quadro de colecistite aguda. Queixa-se de dor em quadrante superior direito e apresenta drenagem de líquido amarelo pela incisão do portal lateral no abdome. Teve um episódio de febre em casa. Encontra-se com sinais vitais estáveis. Tomografia computadorizada revela coleção fluida em quadrante superior direito consistente com bilioma. Considerando a suspeita de vazamento de bile através do coto do ducto cístico, qual é a conduta preconizada?
Bilioma pós-colecistectomia → Drenagem percutânea + CPRE com prótese (reduz gradiente de pressão).
O tratamento de fístulas biliares de baixo débito (como do coto cístico) foca na drenagem da coleção acumulada e na redução da resistência distal via CPRE para favorecer o fechamento espontâneo da fístula.
O vazamento biliar é uma complicação conhecida da colecistectomia, ocorrendo em cerca de 0,5% a 2% dos casos. A causa mais comum é o escape pelo coto do ducto cístico, seja por falha no grampeamento/ligadura ou por necrose isquêmica. O reconhecimento precoce é fundamental para evitar a peritonite biliar generalizada e a sepse. O manejo moderno baseia-se no tripé: estabilização clínica, drenagem da coleção e controle da fístula. A drenagem percutânea resolve o acúmulo de fluido, enquanto a CPRE atua na dinâmica de pressões da via biliar. Essa estratégia 'step-up' minimamente invasiva substituiu a reexploração cirúrgica como padrão-ouro, reservando a laparoscopia ou laparotomia apenas para casos de peritonite difusa, falha do tratamento endoscópico ou lesões maiores da via biliar principal (Strasberg E ou superior).
O princípio fundamental do tratamento endoscópico em fístulas biliares é a redução do gradiente de pressão transpapilar. Normalmente, o esfíncter de Oddi oferece uma resistência natural ao fluxo de bile para o duodeno. Quando ocorre um vazamento (como no coto do ducto cístico), a bile tende a seguir o caminho de menor resistência, que muitas vezes é a fístula para a cavidade abdominal. Ao realizar uma papilotomia e/ou colocar uma prótese biliar por CPRE, o médico reduz drasticamente a pressão no interior da via biliar principal. Isso faz com que a bile flua preferencialmente para o duodeno, permitindo que o orifício da fístula cicatrize espontaneamente sem a passagem constante de fluido irritante.
Em um paciente estável com uma coleção localizada (bilioma), a drenagem percutânea guiada por imagem (USG ou TC) é menos invasiva e altamente eficaz para esvaziar a coleção e controlar o foco inflamatório. Reoperar um paciente no 8º dia de pós-operatório de uma colecistite aguda é tecnicamente desafiador devido às aderências firmes e ao processo inflamatório intenso, o que aumenta significativamente o risco de lesões iatrogênicas das vias biliares principais. A abordagem combinada de drenagem percutânea para a coleção e CPRE para tratar a causa do vazamento oferece uma taxa de sucesso superior com menor morbidade.
Clinicamente, o paciente costuma apresentar dor abdominal persistente ou em piora no quadrante superior direito, náuseas, anorexia e, por vezes, febre baixa ou icterícia leve alguns dias após a cirurgia. Se houver um dreno ou portal aberto, pode haver saída de líquido bilioso. Radiologicamente, a Tomografia Computadorizada é o padrão-ouro inicial, revelando coleções fluidas hipodensas (densidade de bile) no leito hepático ou goteira paracólica. A confirmação definitiva da origem do vazamento pode ser feita por cintilografia biliar (DISIDA scan) ou, mais comumente na prática terapêutica, pela própria colangiografia durante a CPRE.
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