Manejo de Fístula Biliar Pós-Colecistectomia: CPRE e Conduta

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 80 anos, submetido a colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática. No primeiro e segundo dia de pós-operatório, paciente evolui com dor abdominal e febre. Interna para realização de exames complementares e é diagnosticado com coleção em leito da vesícula biliar puncionada por radiointervenção com drenagem biliosa e deixado dreno de pigtail. Submetido a colangioRM que evidenciou o coto do ducto cístico aberto. De acordo com o caso clínico, qual a melhor conduta a ser adotada?

Alternativas

1. A) CPRE com papilotomia e monitorização da drenagem biliar pelo pigtail.
2. B) Derivação biliodigestiva com anastomose hepático-jejunal.
3. C) Derivação biliodigestiva com anastomose coledocoduodenal.
4. D) Derivação biliodigestiva com duas anastomoses hepatico-jejunais (direita e esquerda).
5. E) Ressecção da via biliar comum e anastomose biliodigestivo à Hepp-couinaud.

Pérola Clínica

Vazamento de coto cístico pós-colecistectomia → CPRE + Papilotomia (↓ pressão biliar).

Resumo-Chave

O vazamento biliar pelo coto cístico é uma complicação pós-colecistectomia que deve ser tratada reduzindo a resistência distal na papila de Vater, preferencialmente via CPRE.

Contexto Educacional

Complicações biliares pós-colecistectomia exigem alta suspeição clínica em pacientes com dor e febre no pós-operatório. A ColangioRM é excelente para mapear a anatomia e localizar o ponto de extravasamento. Uma vez garantida a drenagem da coleção (como feito com o pigtail), o objetivo terapêutico passa a ser a equalização das pressões biliares. A CPRE com papilotomia é o padrão-ouro, transformando uma situação potencialmente cirúrgica em um manejo endoscópico de alta eficácia.

Perguntas Frequentes

Qual a causa mais comum de fístula biliar pós-colecistectomia?

A causa mais frequente é o vazamento pelo coto do ducto cístico, geralmente devido a falha no grampeamento, ligadura ou necrose térmica. Outras causas incluem lesões iatrogênicas dos ductos hepáticos ou vazamentos pelos ductos de Luschka no leito hepático. O diagnóstico precoce é essencial para evitar peritonite biliar grave e sepse.

Por que a papilotomia funciona na fístula biliar?

A papilotomia endoscópica (ou a colocação de stent) reduz o gradiente de pressão entre a via biliar e o duodeno. Ao diminuir a resistência na saída da bile pela papila de Vater, o fluxo biliar passa a seguir o caminho de menor resistência para o intestino, em vez de extravasar pelo orifício da fístula, permitindo que o tecido lesado cicatrize espontaneamente.

Quando a cirurgia é necessária em lesões biliares?

A intervenção cirúrgica (como a derivação biliodigestiva) é reservada para casos de transecção completa da via biliar principal (lesões de Strasberg E), estenoses cicatriciais extensas ou falha completa dos procedimentos endoscópicos e percutâneos. Na maioria dos vazamentos simples de coto cístico, a abordagem minimamente invasiva é resolutiva.

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