PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2022
Homem de 82 anos é levado ao pronto-socorro pelo SAMU após vários episódios de hematêmese em casa. Ele está hipotenso e taquicárdico. Ele tem história anterior de correção endovascular de aneurisma da aorta abdominal. Qual condição deve ser afastada como causa da hematêmese deste paciente?
Hematêmese + história de correção de AAA (especialmente EVAR) → afastar Fístula Aorto-Entérica (FAE) até prova em contrário.
A fístula aorto-entérica é uma complicação rara, mas catastrófica, da cirurgia de aneurisma da aorta abdominal (tanto aberta quanto endovascular - EVAR). Deve ser sempre considerada em pacientes com história de reparo de AAA que apresentam sangramento gastrointestinal, especialmente hematêmese, devido à sua alta mortalidade.
A fístula aorto-entérica (FAE) é uma complicação grave e rara, mas potencialmente fatal, da cirurgia de aneurisma da aorta abdominal (AAA), seja por reparo aberto ou endovascular (EVAR). Ela se caracteriza pela comunicação anormal entre a aorta (ou o enxerto vascular) e o trato gastrointestinal, mais comumente o duodeno. A hematêmese é o sintoma de apresentação mais comum, muitas vezes precedida por um sangramento 'sentinela' menor. A fisiopatologia envolve a erosão da parede intestinal pelo enxerto vascular, frequentemente exacerbada por infecção ou inflamação local. Em pacientes idosos com histórico de correção de AAA que apresentam sangramento gastrointestinal, a FAE deve ser a primeira hipótese a ser afastada, mesmo que outras causas mais comuns de hemorragia digestiva alta (como úlceras ou varizes) também estejam presentes. O diagnóstico precoce é desafiador, mas crucial, e geralmente envolve angiotomografia computadorizada. O tratamento é uma emergência cirúrgica complexa, que visa reparar a fístula, controlar a hemorragia e tratar a infecção, com alta morbimortalidade. O reconhecimento rápido e a intervenção são essenciais para a sobrevida do paciente.
Os fatores de risco incluem a presença de um enxerto vascular (especialmente após reparo de AAA), infecção do enxerto, trauma local, e a localização do enxerto próximo ao duodeno.
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o exame de escolha, podendo mostrar ar periprótese, extravasamento de contraste para o lúmen intestinal ou espessamento da parede intestinal adjacente ao enxerto. A endoscopia digestiva alta pode ser útil, mas nem sempre visualiza a fístula diretamente.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com fluidos e transfusão, além de investigação diagnóstica urgente (angio-TC). Uma vez confirmada, o tratamento é cirúrgico emergencial para reparo da fístula e controle da infecção.
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