INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Uma paciente com 32 anos de idade comparece à consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa de secreção de odor fétido e aspecto purulento em região perianal. Relata que, há cerca de 20 dias, apresentou quadro de dor intensa na mesma região por cerca de cinco dias, com melhora imediata após a saída de pus em grande quantidade. Refere ter realizado tratamento para fissura anal há cerca de dois anos. Ao exame proctológico, apresentava orifício posterior a cerca de 1 cm da borda anal, com saída de secreção à expressão, palpação retal sem alterações, anuscopia sem alterações. Qual o diagnóstico e conduta corretos?
Abscesso perianal prévio + Drenagem purulenta crônica = Fístula anorretal.
A fístula anorretal é a evolução crônica de um abscesso perianal drenado; o diagnóstico é clínico e o paciente deve ser referenciado ao especialista para tratamento cirúrgico eletivo.
A fístula anorretal é uma patologia comum na prática proctológica, afetando predominantemente adultos jovens. O caso clínico descreve a história clássica: um episódio de dor intensa (abscesso) que melhora após a saída de pus, seguido por uma drenagem persistente (fístula). A localização do orifício externo a 1 cm da borda anal sugere um trajeto curto, possivelmente uma fístula interesfincteriana ou transesfincteriana baixa. O diagnóstico é clínico, baseado na inspeção e palpação. A regra de Goodsall pode ajudar a predizer o trajeto: orifícios externos posteriores costumam ter trajetos curvos que se abrem na linha média posterior do canal anal. O manejo na Atenção Primária envolve o controle de sintomas e o encaminhamento ao coloproctologista. Não há indicação de cirurgia de urgência, a menos que haja sinais de um novo abscesso agudo (dor, febre, abaulamento tenso).
A fístula anorretal é quase sempre o resultado de um abscesso anorretal prévio que drenou espontaneamente ou foi drenado cirurgicamente. A teoria mais aceita é a criptoglandular, onde uma infecção se inicia nas glândulas anais localizadas na linha pectínea. O abscesso representa a fase aguda da infecção, enquanto a fístula representa a fase crônica, consistindo em um trajeto epitelizado que comunica o canal anal (orifício interno) com a pele perianal (orifício externo). Cerca de 30% a 50% dos abscessos evoluirão para fístulas crônicas.
A fissura anal é uma úlcera linear no canal anal, geralmente causada por trauma (fezes endurecidas), que provoca dor intensa 'em facada' durante e após a evacuação, frequentemente acompanhada de sangue vivo no papel. Já a fístula anorretal manifesta-se tipicamente pela saída intermitente ou contínua de secreção purulenta, serosa ou fecalóide através de um orifício na pele perianal. A dor na fístula costuma ser leve, a menos que o trajeto obstrua e forme um novo abscesso. O exame físico na fístula revela o orifício externo e, por vezes, o trajeto fibrótico palpável.
Sim, o tratamento definitivo da fístula anorretal é cirúrgico, pois o trajeto epitelizado raramente cicatriza espontaneamente. O objetivo da cirurgia é eliminar o trajeto fistuloso e o orifício interno, preservando ao máximo a função dos esfíncteres anais para evitar incontinência fecal. As técnicas variam desde a fistulotomia (abertura do trajeto) para fístulas simples e baixas, até técnicas mais complexas como o uso de sedenho, retalhos de avanço ou LIFT (ligadura do trajeto fistuloso interesfincteriano) para fístulas complexas que envolvem grande parte da musculatura.
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