Fístulas Anorretais: Diagnóstico, Regras e Tratamento

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

No que diz respeito às fístulas anorretais, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) Cerca de 50% dos pacientes que tiveram abscessos anorretais drenados irão desenvolver uma fístula.
2. B) As fístulas anteriores, segundo a regra de Goodsall, têm um trajeto curado, enquanto as posteriores têm trajeto retilíneo.
3. C) As fístulas extraesfincterianas são as mais comuns, e são tratadas com esfincterotomia lateral.
4. D) Fístulas transesfinctéricas altas, que envolvem uma grande quantidade de músculo, são mais bem tratadas com fistulotomia.
5. E) O uso de fio (seton) só está indicado em fístulas interesfinctéricas simples.

Pérola Clínica

Abscesso anorretal drenado → 50% de chance de evoluir para fístula crônica.

Resumo-Chave

A fístula anorretal representa a fase crônica de um processo infeccioso que se iniciou como um abscesso perianal, ocorrendo em metade dos pacientes após a drenagem.

Contexto Educacional

As fístulas anorretais são classificadas por Parks em quatro tipos principais: interesfinctéricas (mais comuns), transesfinctéricas, supraesfinctéricas e extraesfinctéricas. A base do tratamento é a identificação correta do orifício interno e do trajeto em relação aos esfíncteres anais. O desafio cirúrgico reside no equilíbrio entre a erradicação do trajeto fistuloso e a preservação da continência fecal. A recorrência é um risco significativo, especialmente em fístulas complexas ou associadas à Doença de Crohn.

Perguntas Frequentes

Qual a relação entre abscesso anorretal e fístula?

A fístula anorretal e o abscesso anorretal são considerados dois estágios da mesma doença infecciosa, baseada na teoria criptoglandular de Parks. O abscesso é a fase aguda (coleção purulenta), enquanto a fístula é a fase crônica (trajeto epitelizado conectando o canal anal à pele perianal). Estudos epidemiológicos demonstram que aproximadamente 30% a 50% dos pacientes que apresentam um abscesso anorretal evoluirão para uma fístula anorretal crônica, independentemente de o abscesso ter sido drenado cirurgicamente ou ter sofrido drenagem espontânea.

Como funciona a Regra de Goodsall?

A Regra de Goodsall é utilizada para predizer o trajeto de uma fístula anorretal com base na localização do orifício externo. Traça-se uma linha imaginária transversal pelo centro do ânus. Orifícios externos localizados anteriormente a essa linha geralmente possuem trajetos retilíneos até o canal anal. Orifícios externos localizados posteriormente à linha tendem a seguir um trajeto curvo que desemboca na linha média posterior do canal anal. A exceção ocorre em fístulas anteriores localizadas a mais de 3 cm da margem anal, que podem se comportar como posteriores (trajeto curvo para a linha média).

Quando utilizar o fio de reparo (seton) no tratamento das fístulas?

O uso do seton (fio de reparo ou sedenho) está indicado principalmente em fístulas complexas, como as transesfinctéricas altas, supraesfinctéricas ou extraesfinctéricas, onde uma fistulotomia primária resultaria em alto risco de incontinência anal devido à secção de grande quantidade de musculatura do esfíncter. O seton pode ser de corte (para secção gradual do músculo) ou de drenagem (para manter o trajeto aberto e reduzir a inflamação antes de um procedimento definitivo como o LIFT ou retalho de avanço). Não é indicado para fístulas interesfinctéricas simples, onde a fistulotomia é segura e eficaz.

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