Manejo de Fístula Anastomótica Pós-Gastrectomia

Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 64 anos foi submetido à gastrectomia parcial, linfadenectomia regional e restabelecimento do trânsito digestório por anastomose gastrojejunal, para tratar adenocarcinoma do tipo intestinal de Laurén, localizado no antro gástrico. Ao final da operação, foi inserido um cateter nasoentérico para nutrição enteral a partir do segundo dia pós-operatório. No quarto dia pós-operatório, começou a sair líquido gastroentérico por um dreno sentinela, colocado próximo à anastomose e exteriorizado pela parede abdominal direita, abaixo do gradil costal. O exame contrastado confirmou a fístula anastomótica, drenando para o exterior, sem coleção de líquido próximo a ela. A drenagem diária era ao redor de 150 ml. O paciente continuou clinicamente bem, sendo nutrido apenas pelo tubo nasoentérico e sem queixas abdominais, com peristaltismo normal e evacuações com fezes amolecidas. Qual a conduta a ser adotada para tratar essa fístula?

Alternativas

1. A) Manter o paciente em acompanhamento clínico sem mudar a conduta.
2. B) Injetar substância esclerosante através do dreno para fechar a fístula mais rápido.
3. C) Interromper a nutrição enteral e iniciar parenteral para acelerar a cicatrização.
4. D) Laprotomia para suturar a fístula e derivar o trajeto alimentar gastroentérico.

Pérola Clínica

Fístula dirigida + baixo débito + estabilidade clínica = Conduta conservadora e suporte nutricional.

Resumo-Chave

Fístulas digestivas bem drenadas em pacientes estáveis e nutridos devem ser tratadas conservadoramente, pois a maioria fecha espontaneamente sem necessidade de reintervenção.

Contexto Educacional

O manejo de fístulas pós-operatórias em cirurgia oncológica abdominal baseia-se no tripé: controle do foco (drenagem), suporte nutricional e controle de infecção. Em gastrectomias por adenocarcinoma, a fístula da anastomose gastrojejunal é uma complicação temida, mas se o dreno sentinela estiver funcionante e o paciente estável, a conduta expectante é segura. A manutenção da via enteral via sonda posicionada distalmente à anastomose (em jejuno) é superior à nutrição parenteral total em termos de custos e complicações infecciosas, desde que o trânsito intestinal esteja preservado.

Perguntas Frequentes

Quando optar pelo tratamento conservador na fístula anastomótica?

O tratamento conservador é indicado quando a fístula está 'dirigida' (drenada para o exterior por dreno ou trajeto fistuloso), o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de peritonite generalizada e o débito é considerado baixo (geralmente < 500 ml/dia). O suporte nutricional adequado, preferencialmente enteral distal à fístula, é fundamental para o fechamento espontâneo.

Qual o papel da nutrição enteral no fechamento de fístulas?

A nutrição enteral mantém a integridade da barreira mucosa intestinal, previne a translocação bacteriana e fornece os substratos necessários para a cicatrização tecidual. No caso de fístulas gástricas ou de anastomoses altas, o posicionamento de uma sonda nasoentérica distal à fístula permite a alimentação mantendo o trajeto fistuloso em repouso relativo.

Quais sinais indicam falha do tratamento conservador?

A falha é sugerida por piora do estado infeccioso (sepse), sinais de peritonite, aumento súbito e volumoso do débito da fístula, ou desnutrição progressiva apesar do suporte. Nesses casos, a reintervenção cirúrgica para limpeza da cavidade, reforço da sutura ou exclusão do segmento pode ser necessária.

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