HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2023
Homem, 66 anos, realizou retossigmoidectomia eletiva por adenocarcinoma em transição retosigmoide. No 4º dia pós-operatório, apresentou desconforto abdominal e sinais flogísticos na porção inferior da incisão. No 5º dia, foi realizada drenagem local com saída de material fecaloide. Permanecia em bom estado geral, episódio febril isolado de 38,2ºC, sem evidências de irritação peritoneal, presença de ruídos hidroaéreos e drenagem de 220 ml de líquido colônico na bolsa de drenagem recém instalada. Dentre as alternativas abaixo, qual é a melhor conduta a ser tomada neste momento?
Fístula anastomótica colorretal de baixo débito, paciente estável e sem peritonite → manejo conservador com hidratação, suporte e observação.
Fístulas anastomóticas de baixo débito, com paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de sepse grave ou peritonite difusa, podem ser manejadas conservadoramente com hidratação, nutrição e drenagem adequada.
A fístula anastomótica colorretal é uma das complicações mais temidas da cirurgia colorretal, associada a morbidade e mortalidade significativas. Ela ocorre quando há uma deiscência da anastomose, permitindo o extravasamento de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal ou para o exterior. O diagnóstico é suspeitado por sinais de sepse, dor abdominal, drenagem de material fecaloide ou gás pela ferida operatória ou dreno. O manejo da fístula anastomótica depende de sua gravidade, do débito e do estado clínico do paciente. Fístulas de baixo débito (geralmente < 200-500 mL/dia), bem contidas e em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite difusa ou sepse grave, podem ser tratadas conservadoramente. Este manejo inclui hidratação adequada, suporte nutricional (enteral ou parenteral, dependendo do débito e da tolerância), controle de infecção com antibióticos se necessário, e drenagem eficaz de coleções. A reintervenção cirúrgica é reservada para casos de fístulas de alto débito, sepse incontrolável, peritonite difusa, falha do tratamento conservador ou complicações como obstrução intestinal. A decisão entre manejo conservador e cirúrgico deve ser individualizada, considerando o estado geral do paciente, as comorbidades e as características da fístula. A octreotida pode ser usada em fístulas de alto débito para reduzir o volume, mas não é a conduta inicial para uma fístula de baixo débito em paciente estável.
Fatores incluem desnutrição, obesidade, doença inflamatória intestinal, radioterapia prévia, uso de corticoides, técnica cirúrgica e comorbidades do paciente.
A cirurgia é indicada em casos de sepse grave não controlada, peritonite difusa, fístulas de alto débito ou falha do tratamento conservador, visando controle da fonte.
A nutrição adequada (enteral ou parenteral) é crucial para promover a cicatrização da fístula e manter o estado nutricional do paciente durante o tratamento conservador.
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