Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2015
Paciente feminina, 52 anos, submetida à laparotomia com ressecção extensa de jejuno e íleo terminal há 3 anos. Desenvolveu Síndrome do Intestino Curto e mantém acompanhamento no ambulatório do HUOP por diarreia. Neste acompanhamento, apresentou abscesso perianal que foi drenado no Pronto-Socorro. No seguimento ambulatorial, apresenta saída de secreção intermitente anal associada à dor. Ao exame físico, apresenta orifício fistuloso a 2 cm da margem anal, anterolateral direito. Sobre o caso acima podemos aferir, EXCETO que:
Fístula anal + Síndrome Intestino Curto (sugere Crohn) → fístula complexa, evitar fistulotomia primária, preservar esfíncter.
A paciente com Síndrome do Intestino Curto e fístula anal recorrente tem alta probabilidade de ter Doença de Crohn. Nesses casos, as fístulas são frequentemente complexas, e a fistulotomia primária deve ser evitada para preservar a continência, optando-se por técnicas poupadoras de esfíncter.
A fístula anal é uma comunicação anormal entre o canal anal ou reto e a pele perianal, frequentemente resultante de um abscesso perianal prévio. Em pacientes com Síndrome do Intestino Curto devido a ressecção extensa de jejuno e íleo terminal, a etiologia mais provável para fístulas anais complexas e recorrentes é a Doença de Crohn. Esta doença inflamatória intestinal crônica pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, mas o íleo terminal é um local comum de acometimento, e as manifestações perianais são frequentes e desafiadoras. O diagnóstico da fístula anal envolve exame físico, mas a avaliação complementar com ultrassom transretal ou ressonância magnética é essencial para mapear o trajeto fistuloso, identificar extensões e a relação com os esfíncteres anais. Em pacientes com suspeita de Doença de Crohn, essa avaliação é ainda mais crítica, pois as fístulas tendem a ser complexas (altas, múltiplas, com ramificações) e o risco de incontinência pós-operatória é maior. O tratamento da fístula anal em pacientes com Doença de Crohn é complexo e visa o controle da infecção, cicatrização da fístula e preservação da continência. A fistulotomia primária, que envolve a abertura do trajeto fistuloso, é a cirurgia-padrão para fístulas simples, mas é contraindicada em fístulas complexas ou em pacientes com doença de Crohn devido ao alto risco de incontinência fecal. Nesses casos, técnicas poupadoras de esfíncter como o uso de sedenhos (setons), retalhos de avanço mucoso ou cutâneo, e a técnica LIFT (Ligadura Interesfincteriana do Trajeto da Fístula) são as opções preferenciais. A alternativa E está incorreta porque essas técnicas são justamente as indicadas para preservar o esfíncter em casos complexos como este.
A ressecção extensa de jejuno e íleo terminal, levando à Síndrome do Intestino Curto, é uma complicação comum da Doença de Crohn, que frequentemente afeta o íleo terminal e pode causar fístulas perianais complexas.
Técnicas poupadoras de esfíncter, como a colocação de sedenho (seton), retalho de avanço endorretal, LIFT (Ligadura Interesfincteriana do Trajeto da Fístula) ou uso de plugues biológicos, são preferíveis para minimizar o risco de incontinência.
A avaliação pré-operatória do mecanismo esfincteriano (manometria anal, ultrassom endoanal) é crucial para identificar fraquezas preexistentes e planejar a cirurgia de forma a preservar ao máximo a continência fecal, especialmente em fístulas complexas.
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