PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 40 anos apresenta história de piora de dor glútea e retal há 5 dias. Sua dor é constante e ela descreve uma sensação de plenitude retal. Tem febre e calafrios. Não teve alterações no hábito intestinal e nega constipação, hematoquezia, melena ou incontinência. Sente algum desconforto ao defecar, mas não sente dor. Nega história de doença inflamatória intestinal, hemorróidas ou prolapso retal e trauma na região. Ela não é sexualmente ativa. Seu passado cirúrgico inclui uma apendicectomia. No pronto- socorro, ela está com febre de 39°C, sua frequência cardíaca é de 103 bpm e sua pressão arterial é de 120 x 83 mmHg. Ela apresenta induração e eritema com aproximadamente 5 cm anterior e lateralmente à borda anal direita, com sensibilidade, sem flutuação, tônus esfincteriano normal e sem massas. Nenhum orifício fistuloso é visível. A investigação laboratorial é significativa apenas para uma contagem de glóbulos brancos de 19.200/µL. Em relação aos resultados do tratamento da fístula anal, qual das alternativas a seguir está CORRETA?
Cola de fibrina vs Fistulotomia → resultados similares a longo prazo, mas recuperação mais rápida com cola.
O tratamento de fístulas anais complexas prioriza a preservação esfincteriana. A cola de fibrina oferece cicatrização rápida sem o risco de incontinência associado à fistulotomia.
A fístula anal é a fase crônica da infecção anorretal, geralmente originada em glândulas do espaço interesfincteriano. O manejo cirúrgico é guiado pela quantidade de musculatura esfincteriana envolvida e pelo risco de incontinência. Fístulas simples (subcutâneas ou interesfincterianas baixas) são bem tratadas com fistulotomia, enquanto fístulas complexas exigem técnicas que poupam o esfíncter. Evidências atuais sugerem que métodos biológicos, como a cola de fibrina, embora possuam taxas de fechamento primário variáveis, oferecem uma segurança incomparável quanto à continência. Em mulheres, a atenção à região anterior é vital. O uso de sedenhos pode ser dividido em drenagem (não cortante), para controle de sepse, e cortante, para secção gradual do músculo, embora este último esteja em desuso devido ao dano funcional permanente.
A principal vantagem da cola de fibrina no tratamento de fístulas anais reside na preservação integral da musculatura esfincteriana e na redução significativa do tempo de recuperação pós-operatória. Embora as taxas de cura a longo prazo possam ser comparáveis ou ligeiramente inferiores às da fistulotomia em fístulas simples, a cola de fibrina não apresenta risco de incontinência fecal, o que a torna uma opção atraente para fístulas complexas ou em pacientes com risco aumentado de disfunção esfincteriana. Estudos mostram que pacientes submetidos ao selante de fibrina retornam às atividades laborais e sociais muito mais precocemente do que aqueles submetidos a técnicas incisionais tradicionais, embora a recorrência possa exigir novos procedimentos.
Fístulas anais localizadas na região anterior em pacientes do sexo feminino representam um desafio cirúrgico significativo devido à anatomia local. O complexo esfincteriano anterior em mulheres é consideravelmente mais curto e menos robusto do que o posterior ou do que o encontrado em homens. Consequentemente, qualquer grau de fistulotomia ou o uso de sedenhos cortantes nessa região acarreta um risco desproporcionalmente elevado de incontinência fecal ou desenvolvimento de fístulas retovaginais. Por essa razão, a abordagem cirúrgica deve ser extremamente conservadora, priorizando técnicas de preservação esfincteriana, como o retalho de avanço endoanal, LIFT (ligadura do trato fistuloso interesfincteriano) ou o uso de colas e plugs biológicos.
A fisiopatologia da maioria das fístulas anais é baseada na teoria criptoglandular, onde uma infecção aguda em uma glândula anal resulta em um abscesso perirretal. Após a drenagem, seja ela espontânea ou cirúrgica, aproximadamente 30% a 50% dos pacientes desenvolverão uma fístula anal crônica. É um erro comum pensar que a maioria dos abscessos evolui para fístula; na verdade, menos da metade apresenta essa progressão. O acompanhamento pós-drenagem é essencial para identificar a persistência de drenagem purulenta ou dor recorrente, que sinalizam o trajeto fistuloso. A identificação precoce e o manejo adequado do abscesso podem mitigar complicações, mas não garantem a prevenção da fístula.
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