SMA Volta Redonda - Secretaria Municipal de Saúde (RJ) — Prova 2021
No ambulatório de Coloproctologia você admite paciente, sexo masculino, de 18 anos com queixa de dor em região anal há 10 dias. Refere que a dor ocorre principalmente durante e após as evacuações e esporadicamente vem acompanhado de sangramento vivo e as vezes aparece ao redor das fezes e mais frequentemente no papel ao se limpar. Nega quadro parecido anterior. Pela história clínica qual o diagnóstico mais provável e o tratamento a ser adotado:
Dor anal intensa pós-evacuação + sangramento vivo no papel = Fissura anal → tratamento inicial com esfincterotomia química.
A fissura anal é a causa mais provável de dor intensa durante e após as evacuações, acompanhada de sangramento vivo, especialmente em pacientes jovens sem histórico prévio. A dor é exacerbada pela hipertonia do esfíncter anal interno, e o tratamento inicial visa relaxar esse esfíncter, sendo a esfincterotomia química uma opção reversível.
A fissura anal é uma úlcera linear na pele do canal anal, distal à linha pectínea, que se estende até o músculo esfíncter anal interno. É uma condição comum, especialmente em adultos jovens, e representa uma das causas mais frequentes de dor anal e sangramento retal. A fisiopatologia envolve trauma na mucosa anal, geralmente por fezes endurecidas, levando a um ciclo vicioso de dor, espasmo do esfíncter anal interno e isquemia local, que impede a cicatrização. Clinicamente, a fissura anal é caracterizada por dor intensa e aguda durante a evacuação, que pode persistir por horas após o ato. Essa dor é frequentemente descrita como "em rasgo" ou "queimação". O sangramento é geralmente vivo, em pequena quantidade, notado no papel higiênico ou ao redor das fezes. A constipação é um fator de risco importante, pois fezes duras e esforço evacuatório agravam a lesão. O exame físico pode ser doloroso, revelando a fissura, geralmente na linha média posterior. O tratamento da fissura anal visa aliviar a dor, promover a cicatrização e prevenir recorrências. Inicialmente, medidas conservadoras como dieta rica em fibras, ingestão de líquidos e laxantes para amolecer as fezes são cruciais. Para casos que não respondem, a esfincterotomia química reversível, utilizando agentes como nitroglicerina tópica ou diltiazem, é uma opção para relaxar o esfíncter anal interno e melhorar a perfusão. Em casos crônicos e refratários, a esfincterotomia lateral interna cirúrgica pode ser necessária. Residentes devem dominar o manejo escalonado dessa condição.
Os sintomas clássicos incluem dor intensa, em "rasgo" ou "queimação", durante e principalmente após as evacuações, que pode durar horas, e sangramento vivo, geralmente no papel higiênico ou nas fezes.
A dor na fissura anal é causada pela exposição das terminações nervosas na úlcera e pelo espasmo reflexo do esfíncter anal interno, que agrava a isquemia local e impede a cicatrização.
O tratamento inicial inclui medidas dietéticas e laxantes para amolecer as fezes. Para fissuras crônicas, opções incluem esfincterotomia química (nitroglicerina tópica, diltiazem) para relaxar o esfíncter, toxina botulínica e, em casos refratários, esfincterotomia lateral interna cirúrgica.
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