Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2025
Paciente do sexo feminino, 48 anos, vem ao consultório em consulta de retorno após otimização dos hábitos de vida propostos em consulta anterior. Apresenta manutenção do sangramento retal e dor durante a defecação. Exame físico revela fissura anal crônica com um pequeno pólipo sentinela. Está muito incomodada. Qual é o tratamento mais adequado?
Fissura anal crônica com pólipo sentinela → esfincterotomia lateral interna é tratamento mais eficaz.
A fissura anal crônica, especialmente quando acompanhada de um pólipo sentinela (sinal de cronicidade), é frequentemente associada à hipertonia do esfíncter anal interno. Embora tratamentos conservadores como a nitroglicerina tópica ou toxina botulínica possam ser tentados, a esfincterotomia lateral interna é considerada o padrão-ouro cirúrgico, oferecendo as maiores taxas de cura ao reduzir a pressão do esfíncter.
A fissura anal é uma úlcera linear na pele do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior. Quando persiste por mais de 6-8 semanas, é classificada como crônica. A fissura anal crônica é frequentemente acompanhada por sinais como o pólipo sentinela (uma prega cutânea hipertrófica na borda externa da fissura) e a papila anal hipertrófica internamente, indicando um processo inflamatório e cicatricial de longa data. A principal causa é a hipertonia do esfíncter anal interno, que leva à isquemia local e dificulta a cicatrização. O tratamento da fissura anal crônica visa reduzir a hipertonia esfincteriana e promover a cicatrização. Embora tratamentos conservadores como dieta rica em fibras, banhos de assento e pomadas relaxantes musculares (nitroglicerina tópica, diltiazem) ou injeção de toxina botulínica possam ser eficazes em alguns casos, a esfincterotomia lateral interna é considerada o padrão-ouro cirúrgico para fissuras crônicas refratárias ou com sinais de cronicidade avançada, como o pólipo sentinela. A esfincterotomia lateral interna consiste na secção controlada de uma pequena porção do esfíncter anal interno, resultando na diminuição da pressão anal e melhora da vascularização local, o que favorece a cicatrização da fissura. Este procedimento apresenta altas taxas de sucesso e baixas taxas de recorrência, com um risco mínimo de incontinência fecal quando realizado por cirurgião experiente.
A fissura anal crônica é caracterizada por dor intensa durante e após a defecação, sangramento retal vermelho vivo (geralmente em pequena quantidade) e, em casos crônicos, a presença de um pólipo sentinela na borda externa da fissura e hipertrofia da papila anal interna.
A esfincterotomia lateral interna é eficaz porque aborda a causa subjacente da fissura crônica: a hipertonia do esfíncter anal interno. Ao seccionar uma pequena porção desse músculo, a pressão anal diminui, melhora a vascularização local e permite a cicatrização da fissura.
As opções não cirúrgicas incluem medidas dietéticas (fibras, água), banhos de assento e medicamentos tópicos como nitroglicerina ou diltiazem, que relaxam o esfíncter. A toxina botulínica também pode ser injetada. São indicadas principalmente para fissuras agudas ou crônicas que não apresentam sinais de cronicidade avançada e como primeira linha antes da cirurgia.
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