Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um paciente de trinta anos de idade, constipado, com história de dor anal há três meses, associada a sangramento durante as evacuações, procurou atendimento ambulatorial. Nega comorbidades, perda de peso e história de câncer na família. Ao exame proctológico, foram observados plicoma edemaciado e ulceração profunda medioposterior (6 h), associados à hipertonia esfincteriana, com muita dor ao toque retal.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial.
Fissura anal crônica = dor anal + sangramento + hipertonia esfincteriana + plicoma sentinela → tratamento conservador inicial.
A história de dor anal crônica (>3 meses), sangramento, constipação, plicoma edemaciado e ulceração profunda medioposterior com hipertonia esfincteriana são características clássicas da fissura anal crônica. A conduta inicial é conservadora, visando amolecer as fezes e relaxar o esfíncter anal.
A fissura anal é uma úlcera linear na pele do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior (6 horas), embora possa ocorrer na linha média anterior (12 horas). É uma condição comum que causa dor intensa e sangramento durante e após as evacuações, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A etiologia está frequentemente associada à constipação e ao trauma da passagem de fezes endurecidas, levando a um ciclo vicioso de dor, espasmo do esfíncter anal interno e isquemia local, que dificulta a cicatrização. O diagnóstico da fissura anal é primariamente clínico, baseado na história de dor anal cíclica e sangramento, e confirmado pelo exame proctológico. A visualização da úlcera e a palpação da hipertonia esfincteriana são características. A presença de um plicoma sentinela (um pequeno nódulo de pele na borda distal da fissura) e papila hipertrófica na borda proximal são sinais de cronicidade. É importante diferenciar de outras causas de dor anal e sangramento, como hemorroidas trombosadas ou doenças inflamatórias intestinais. A conduta inicial para a fissura anal crônica é quase sempre conservadora. O objetivo principal é reduzir o espasmo do esfíncter anal e facilitar a passagem das fezes. Isso inclui medidas dietéticas (aumento da ingestão de fibras e líquidos), banhos de assento com água morna e o uso de agentes tópicos que relaxam o esfíncter, como pomadas de diltiazem ou nifedipino (bloqueadores de canais de cálcio) ou nitroglicerina. A maioria dos pacientes responde a essas medidas. A cirurgia (esfincterotomia lateral interna) é considerada apenas para casos refratários ao tratamento conservador.
Os sinais e sintomas incluem dor anal intensa durante e após as evacuações, sangramento vermelho vivo, constipação, hipertonia do esfíncter anal e, ao exame, uma ulceração profunda (geralmente medioposterior) e um plicoma sentinela.
A conduta inicial é conservadora e visa amolecer as fezes (aumento de fibras e líquidos), reduzir a dor e relaxar o esfíncter anal, frequentemente com o uso de pomadas contendo bloqueadores de canais de cálcio (como diltiazem) ou nitratos.
A cirurgia, como a esfincterotomia lateral interna, é geralmente reservada para casos de fissura anal crônica que não respondem ao tratamento conservador após um período adequado (4-8 semanas) ou para pacientes com sintomas muito graves e refratários.
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