UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2021
Paciente de 54 anos, masculino, com relato de constipação crônica tratada de forma irregular, chega ao consultório com queixas de sangramento (pouca quantidade), dor importante à evacuação e medo ao evacuar por causa da dor. Durante o exame físico, observou-se presença de fissura anal posterior.A tríade que caracteriza essa fissura e o tratamento cirúrgico atual são, respectivamente,
Fissura anal crônica = tríade de plicoma sentinela + papila hipertrófica + leito da fissura. Tto cirúrgico padrão = esfincterotomia lateral interna.
A fissura anal crônica é caracterizada pela tríade de plicoma sentinela, papila hipertrófica e o leito da fissura. O tratamento cirúrgico de escolha para casos refratários ao manejo conservador é a esfincterotomia lateral interna, que alivia o espasmo do esfíncter anal interno, principal fator etiológico da dor e da isquemia local.
A fissura anal é uma úlcera linear na pele do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior (90% dos casos). É uma condição comum que causa dor intensa e sangramento durante e após a evacuação, frequentemente associada à constipação crônica e ao medo de evacuar. A fisiopatologia envolve um trauma na mucosa anal, levando a um ciclo vicioso de dor, espasmo do esfíncter anal interno, isquemia local e dificuldade de cicatrização. Quando a fissura se torna crônica (persistindo por mais de 6-8 semanas), ela desenvolve características anatômicas específicas, conhecidas como a "tríade da fissura anal crônica". Esta tríade é composta por: 1) o plicoma sentinela, que é um excesso de pele na borda externa da fissura; 2) a papila anal hipertrófica, uma papila aumentada na borda interna da fissura, acima da linha pectínea; e 3) o próprio leito da fissura, que se torna mais profundo e com bordas endurecidas. O tratamento da fissura anal inicialmente é conservador, com medidas para amolecer as fezes e relaxar o esfíncter. No entanto, para fissuras crônicas que não respondem ao tratamento conservador, a intervenção cirúrgica é indicada. A esfincterotomia lateral interna é considerada o padrão-ouro, pois secciona uma pequena porção do esfíncter anal interno, aliviando o espasmo e permitindo a cicatrização. Outras opções incluem a fissurectomia (remoção da fissura), mas a esfincterotomia é mais eficaz e com menor risco de incontinência quando realizada corretamente.
Os sintomas típicos são dor intensa à evacuação (que pode durar horas), sangramento em pequena quantidade (geralmente vermelho vivo) e constipação (muitas vezes por medo de evacuar). A cronicidade é indicada pela presença da tríade (plicoma, papila hipertrófica, leito da fissura) e pela persistência dos sintomas por mais de 6-8 semanas.
A esfincterotomia lateral interna é o tratamento de escolha porque aborda a fisiopatologia principal da fissura crônica: a hipertonia do esfíncter anal interno. Ao seccionar uma pequena porção desse músculo, reduz-se o espasmo, melhora-se a perfusão sanguínea local e alivia-se a dor, permitindo a cicatrização da fissura.
O tratamento conservador inclui medidas dietéticas para amolecer as fezes (fibras, água), laxantes, banhos de assento com água morna e pomadas tópicas (nitroglicerina, diltiazem ou nifedipino) para relaxar o esfíncter anal e melhorar a circulação local.
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