IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, 30 anos de idade, previamente hígida, nuligesta, comparece em consulta ambulatorial por dor em região anal ao evacuar, há um ano. Nega outras queixas. Relata ter realizado tratamento com medicações tópicas e medidas higienodietéticas, sem melhora. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada e sem alterações ao exame físico abdominal. Realizado exame proctológico, mostrado a seguir: Qual é o tratamento indicado para esta paciente?
Fissura anal crônica refratária → Esfincterotomia lateral interna (padrão-ouro).
A fissura anal crônica é mantida pela hipertonia do esfíncter anal interno; a esfincterotomia lateral interna reduz essa pressão, permitindo a cicatrização da mucosa.
A fissura anal crônica é uma condição dolorosa que impacta severamente a qualidade de vida. O tratamento inicial é sempre clínico (fibras, banhos de assento e pomadas de nitratos ou bloqueadores de canais de cálcio). Quando há falha terapêutica após 6-8 semanas, a cirurgia está indicada. A Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) pode ser realizada de forma aberta ou fechada e visa quebrar o espasmo esfincteriano. Em mulheres, deve-se ter cautela redobrada para não realizar a secção anterior, devido à proximidade com o complexo esfincteriano vaginal e maior risco de sequelas funcionais.
Uma fissura anal é classificada como crônica quando os sintomas persistem por mais de 6 a 8 semanas. Clinicamente, ela se diferencia da fissura aguda pela presença da tríade diagnóstica: a úlcera linear (fissura propriamente dita), o plicoma sentinela (na borda distal) e a papila anal hipertrófica (na borda proximal). Além disso, é comum a visualização das fibras esbranquiçadas do esfíncter anal interno no fundo da ferida.
A fisiopatologia da fissura anal crônica envolve um ciclo vicioso de dor e hipertonia do esfíncter anal interno. Essa contração excessiva reduz o fluxo sanguíneo para a comissura posterior do ânus (isquemia relativa), impedindo a cicatrização. A esfincterotomia lateral interna (ELI) secciona parcialmente essas fibras musculares involuntárias, reduzindo a pressão de repouso do canal anal e restaurando a perfusão local.
Embora seja o padrão-ouro com altas taxas de cura (>95%), a ELI apresenta riscos, sendo o principal a incontinência anal. Geralmente, a incontinência é leve e transitória, manifestando-se como dificuldade para conter flatos ou escape de muco (soiling). O risco de incontinência fecal maior é baixo quando a técnica é realizada corretamente, respeitando o limite da linha pectínea.
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