Fissura Anal Crônica: Diagnóstico e Tratamento com Diltiazem

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 25 anos de idade, constipado, queixa-se de dor, sangramento e abaulamento anal há dois meses. Ao exame proctológico, foram evidenciados plicoma e ulceração na região posterior (6 h) e acentuada hipertonia esfincteriana, com dor ao toque retal. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e o melhor tratamento para o paciente.

Alternativas

1. A) fissura anal crônica e cirurgia, com fissurectomia + esfincterotomia
2. B) fissura anal por doença de Crohn e biológico
3. C) fissura anal crônica e diltiazen 2% tópico
4. D) fissura anal por doença de Crohn e mesalazina 500 mg de doze em doze horas
5. E) doença hemorroidária externa complicada, com fissura anal crônica, e analgesia tópica + oral

Pérola Clínica

Fissura anal crônica (dor, sangramento, hipertonia, plicoma) → 1ª linha: Diltiazem 2% tópico.

Resumo-Chave

A fissura anal crônica é caracterizada por dor intensa, sangramento e hipertonia do esfíncter anal interno, frequentemente associada a um plicoma sentinela e ulceração. O tratamento inicial é clínico, visando relaxar o esfíncter e melhorar a cicatrização, sendo o diltiazem tópico uma opção eficaz.

Contexto Educacional

A fissura anal é uma laceração linear no canal anal, geralmente na linha média posterior, causando dor intensa e sangramento. A forma crônica é definida pela presença de sintomas por mais de 6-8 semanas ou por achados como plicoma sentinela e fibras do esfíncter anal interno expostas. É uma condição comum que afeta significativamente a qualidade de vida. A fisiopatologia envolve um ciclo vicioso de trauma (por fezes duras), dor, espasmo do esfíncter anal interno e isquemia local, que impede a cicatrização. A hipertonia esfincteriana é um fator chave. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame proctológico cuidadoso, que pode ser doloroso e requerer anestesia local. O tratamento inicial é sempre conservador, com medidas dietéticas (fibras, água), laxantes, banhos de assento e agentes tópicos que relaxam o esfíncter, como nitratos (nitroglicerina) ou bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, nifedipina). A cirurgia (esfincterotomia lateral interna) é altamente eficaz, mas reservada para falha do tratamento clínico devido ao risco de incontinência fecal.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos da fissura anal crônica?

Os sintomas incluem dor anal intensa durante e após a evacuação, sangramento retal vivo (geralmente em pequena quantidade), e constipação. Ao exame, pode-se observar uma úlcera linear na linha média posterior (mais comum), um plicoma sentinela e hipertonia do esfíncter anal interno.

Qual o mecanismo de ação do diltiazem tópico no tratamento da fissura anal?

O diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio que, quando aplicado topicamente, relaxa o esfíncter anal interno, reduzindo a hipertonia e a isquemia local. Isso melhora o fluxo sanguíneo para a fissura, promovendo a cicatrização e aliviando a dor.

Quando a cirurgia é indicada para fissura anal crônica?

A cirurgia, geralmente a esfincterotomia lateral interna, é reservada para casos de falha do tratamento clínico conservador (após 6-8 semanas de tentativa) ou para pacientes com fissuras atípicas que necessitam de biópsia.

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