AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025
Paciente de 40 anos, sexo feminino, procurou serviço médico por quadro de dor anal aguda à defecação, com início há 5 dias, associada à presença de sangue no papel higiênico ao limpar-se. Nega sentir abaulamentos na região anal, nega histórico de relação anal e relata ser constipada, tendo uma evacuação a cada 3 ou 4 dias. Considerando o quadro clínico apresentado, qual seria o diagnóstico mais provável?
Dor anal aguda à defecação + sangue vivo no papel + constipação = Fissura Anal.
A fissura anal é uma úlcera linear no canal anal, geralmente posterior, causada por trauma mecânico de fezes endurecidas, resultando em hipertonia do esfíncter interno e dor intensa.
A fissura anal é uma das causas mais comuns de dor anal e sangramento retal na prática clínica. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de dor 'em facada' durante a evacuação e no exame físico cuidadoso. É crucial para o residente diferenciar fissuras típicas (linha média posterior) de fissuras atípicas (laterais ou múltiplas), que podem sugerir doenças sistêmicas como Doença de Crohn, sífilis, HIV ou tuberculose. O manejo foca na redução da hipertonia do esfíncter interno, que é o principal obstáculo à cicatrização espontânea.
A fisiopatologia da fissura anal envolve um ciclo vicioso iniciado pelo trauma da mucosa anal, geralmente por fezes endurecidas. Esse trauma expõe fibras do esfíncter anal interno, desencadeando um espasmo reflexo (hipertonia). A hipertonia esfincteriana causa isquemia local na linha média posterior (zona de menor perfusão), o que impede a cicatrização da úlcera e gera dor intensa e lancinante durante e após a evacuação. O tratamento visa quebrar esse espasmo, seja com medidas dietéticas, pomadas de nitratos ou bloqueadores de canais de cálcio, ou em casos crônicos, através da esfincterotomia lateral interna.
A diferenciação é baseada no tempo de evolução e em achados físicos. A fissura anal aguda tem menos de 6 a 8 semanas de evolução e apresenta-se como uma laceração superficial e limpa. Já a fissura anal crônica apresenta sinais de fibrose e cronicidade, caracterizados pela tríade de Brodie: a própria fissura (úlcera com fibras do esfíncter visíveis), o plicoma sentinela (edema cutâneo distal) e a papila anal hipertrófica (proximal). A presença desses anexos cutâneos indica que o processo inflamatório é persistente e que o tratamento clínico inicial pode ter menor taxa de sucesso.
O tratamento inicial é conservador e foca na correção do hábito intestinal e redução da pressão esfincteriana. Recomenda-se uma dieta rica em fibras, aumento da ingestão hídrica e uso de amaciantes de fezes para evitar novos traumas. Banhos de assento com água morna são fundamentais, pois promovem o relaxamento do esfíncter anal interno por reflexo térmico, aliviando a dor e melhorando a perfusão local. Pomadas de ação tópica, como diltiazem a 2% ou nitroglicerina, podem ser associadas para promover a quimioesfincterotomia, reduzindo a pressão de repouso do canal anal.
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