Doença Renal Crônica: Fisiopatologia e Manejo de Complicações

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 72 anos, diabético insulinodependente há 10 anos, tem diagnóstico de doença renal crônica (DRC). Atualmente está com TFGe (CKD-EPI) 14 ml/min/1,73m2 . Queixa-se frequentemente de soluços, náuseas, hiporexia e astenia. Já foi orientado pelo seu médico sobre progressão de doença renal crônica e terapias de substituição renal: - Dosagem de creatinina: 4,3 mg/dL; - Ureia: 180 mg/dL; - Cálcio: 7,1 mg/dL; - Potássio: 5,8 mmol/L; - Fósforo: 6,3 mg/dL; - PTH: 450 pg/mL; - Hb: 6,1 g/dL; - Leucócitos: 6700/mm³; - Plaquetas: 290.000/mm³; - Ferritina: 45 ng/mL; - IST: 8%. Sobre a DRC e seu manejo, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons em resposta à um insulto renal, tem como objetivo inicial manter a TFG. À medida que a pressão e o fluxo sanguíneo aumentam dentro do néfron, há predisposição para distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à esclerose dos néfrons remanescentes.
2. B) O acúmulo de ureia e creatinina é o único mecanismo responsável para os sinais e sintomas que caracterizam a síndrome urêmica na doença renal avançada.
3. C) A fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário e da doença óssea consequente ao turnover elevado está relacionada com o metabolismo mineral anormal em razão de vários fatores, entre eles o aumento da fosfatúria conforme a TFG declina.
4. D) O uso dos agentes estimulantes da eritropoiese evita a necessidade de realizar transfusões sanguíneas periódicas nos pacientes com DRC e anemia grave. Seu uso está indicado precocemente em todos os pacientes com DRC e TFG < 75 mL/min/1,73m2 , independente das reservas de ferro na medula óssea.
5. E) A opção preferível para implante de cateter para acesso vascular de hemodiálise em pacientes com DRC estágio 5D são as veias subclávias, pois permitem ótimos fluxos com poucas complicações como estenose do vaso.

Pérola Clínica

Insulto renal → hiperfiltração/hipertrofia compensatória → esclerose glomerular progressiva.

Resumo-Chave

A progressão da DRC ocorre por mecanismos adaptativos (hiperfiltração) que, a longo prazo, causam dano estrutural e esclerose dos néfrons remanescentes.

Contexto Educacional

A Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva e irreversível da função renal. A fisiopatologia central envolve a redução do número de néfrons, o que desencadeia mecanismos compensatórios de hiperfiltração mediada por citocinas e angiotensina II. Esse estado de hiperfiltração aumenta o estresse de cisalhamento nos capilares glomerulares, promovendo fibrose e perda adicional de néfrons, criando um ciclo vicioso de declínio funcional. Clinicamente, a DRC manifesta-se através de múltiplas complicações sistêmicas. A síndrome urêmica resulta do acúmulo de diversas escórias nitrogenadas, não apenas ureia. O distúrbio mineral e ósseo inicia-se precocemente com a retenção de fósforo e redução da síntese de calcitriol, levando ao hiperparatireoidismo secundário. O manejo exige controle rigoroso da pressão arterial, proteinúria e correção de distúrbios metabólicos para retardar a necessidade de terapia de substituição renal.

Perguntas Frequentes

O que é a teoria do néfron remanescente?

É o processo onde, após a perda de massa renal, os néfrons sobreviventes sofrem hipertrofia e hiperfiltração para compensar a perda da TFG. Embora inicialmente benéfico, o aumento da pressão intraglomerular causa lesão mecânica aos podócitos e endotélio, levando à glomeruloesclerose segmentar e focal e progressão da doença renal.

Como tratar a anemia na DRC de forma correta?

O tratamento exige primeiro a reposição de ferro se houver deficiência (IST < 30% e Ferritina < 500 ng/mL em pacientes dialíticos). Somente após a adequação dos estoques de ferro é que se inicia o Agente Estimulante da Eritropoiese (alvo de Hb entre 10-11,5 g/dL), evitando-se transfusões para não sensibilizar o paciente para transplante.

Por que evitar a veia subclávia para acesso de hemodiálise?

O uso de cateteres na veia subclávia está associado a um alto risco de estenose venosa central. Isso pode inviabilizar a confecção de fístulas arteriovenosas ipsilaterais no futuro devido ao edema do membro e falha do acesso, sendo a veia jugular interna a via de escolha preferencial.

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