CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2015
A figura abaixo mostra criança com posição viciosa de cabeça, que pode ser explicada pela seguinte condição:
Posição viciosa de cabeça no nistagmo → busca do ponto de repouso (null point) para ↑ acuidade visual.
Pacientes com nistagmo frequentemente adotam torcicolo compensatório para posicionar os olhos na 'zona nula', onde a intensidade do nistagmo é mínima e a visão é melhor.
O nistagmo é uma oscilação rítmica e involuntária dos olhos que pode ser congênita ou adquirida. No contexto pediátrico, o nistagmo motor idiopático é uma causa comum de baixa visão e desenvolvimento de posições viciosas de cabeça. A fisiopatologia envolve uma falha no sistema de fixação ocular ou no reflexo vestíbulo-ocular. A identificação da fase rápida e da fase lenta é crucial. Por convenção, o nistagmo é nomeado pela direção da sua fase rápida. Se um paciente tem um ponto nulo em levoversão (olhar para a esquerda), ele girará a cabeça para a direita para manter os olhos à esquerda. Compreender essa relação entre a posição do olhar e a estabilidade da imagem é fundamental para o planejamento cirúrgico e para a reabilitação visual da criança.
O ponto nulo, ou zona de repouso, é uma posição específica do olhar (versão) onde a amplitude e a frequência do nistagmo diminuem significativamente. Como o movimento involuntário dos olhos borra a imagem na retina, a redução desse movimento nessa posição específica permite que o paciente atinja sua melhor acuidade visual possível. O ponto nulo pode estar em posição primária, mas frequentemente está deslocado para as laterais, para cima ou para baixo, o que obriga o paciente a virar a cabeça para o lado oposto para manter os olhos naquela zona de estabilidade.
No nistagmo, a posição da cabeça visa otimizar a visão através do ponto nulo; ao ocluir um dos olhos, o nistagmo pode se intensificar (nistagmo latente) ou mudar. Já na paresia do IV nervo (troclear), o paciente inclina a cabeça para o lado oposto ao músculo oblíquo superior paralisado para evitar a diplopia vertical e torsional (teste de Bielschowsky positivo). No nistagmo, o movimento ocular oscilatório é a característica principal, enquanto na paresia de nervo craniano, observa-se um desvio manifesto ou latente (estrabismo) sem necessariamente haver oscilação rítmica.
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. Clinicamente, prismas podem ser utilizados para 'deslocar' a imagem para o ponto nulo, permitindo que a cabeça fique reta. Cirurgicamente, o procedimento de Kestenbaum-Anderson é o mais comum, consistindo no retrocesso e ressecção dos músculos extraoculares para mover os olhos da zona nula para a posição primária do olhar. Isso faz com que o paciente não precise mais girar a cabeça para alcançar a zona de melhor visão, corrigindo o torcicolo estético e funcional.
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