USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Paciente de 9 anos, sexo feminino, portadora de fibrose cística pancreato-insuficiente foi admitida no pronto-socorro queixando-se de tosse com aumento da expectoração de aspecto esverdeada, há uma semana; hoje, com pequena quantidade de sangue e sem febre associada. Em culturas prévias de escarro, apresenta colonização crônica para Pseudomonas aeruginosa, sensível aos antibióticos testáveis, e Staphylococus aureus resistente à meticilina. Já faz uso de oxigênio domiciliar, 1 L/minuto e nos últimos dias precisou aumentar para 2L/minuto. Ao exame clínico, paciente mantendo estado geral de base, alerta, hidratada, taquidispneica moderada, com crepitações difusas à ausculta. Saturação 94% em oxigênio 2L/minuto. Estável hemodinamicamente. A radiografia de tórax atual (figura 1) e no momento da alta na internação anterior (figura 2) estão apresentadas.A paciente foi internada para suporte clínico com coleta de nova cultura de escarro. Com relação ao uso de antimicrobianos, podemos afirmar que a conduta adequada é:
Exacerbação FC + colonização Pseudomonas/MRSA → Cobrir ambos com 2 anti-Pseudomonas (beta-lactâmico + aminoglicosídeo) + anti-MRSA.
Em exacerbações pulmonares agudas de fibrose cística com colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), a terapia empírica deve cobrir ambos os patógenos, geralmente com dois antimicrobianos anti-pseudomonas (um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo) e um antimicrobiano anti-MRSA.
A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva que afeta principalmente as glândulas exócrinas, resultando em produção de muco espesso e pegajoso. Nos pulmões, isso leva à obstrução das vias aéreas, inflamação crônica e infecções bacterianas recorrentes, sendo as exacerbações pulmonares a principal causa de morbidade e mortalidade. A colonização crônica por patógenos como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (incluindo cepas resistentes à meticilina - MRSA) é uma característica marcante da doença. Uma exacerbação pulmonar aguda é caracterizada por piora dos sintomas respiratórios, aumento da expectoração, febre, perda de peso e declínio da função pulmonar. O diagnóstico é clínico, e a radiografia de tórax pode mostrar piora dos infiltrados. O tratamento deve ser iniciado prontamente com antibioticoterapia empírica intravenosa, visando cobrir os patógenos mais prováveis, com base nas culturas prévias do paciente. Para Pseudomonas aeruginosa, a terapia combinada com dois agentes anti-pseudomonas (um beta-lactâmico como ceftazidima ou piperacilina/tazobactam, e um aminoglicosídeo como amicacina ou tobramicina) é a abordagem padrão. Para MRSA, agentes como vancomicina ou linezolida são indicados. A escolha específica deve considerar o perfil de sensibilidade conhecido do paciente. O tratamento precoce e agressivo é crucial para preservar a função pulmonar e melhorar o prognóstico a longo prazo.
Os sinais incluem aumento da tosse, mudança na quantidade ou cor do escarro, aumento da dispneia, febre, perda de peso, diminuição da função pulmonar e piora radiológica.
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (incluindo MRSA) são os patógenos mais comuns e clinicamente relevantes na colonização crônica das vias aéreas de pacientes com fibrose cística, sendo responsáveis por grande parte das exacerbações.
A terapia combinada com dois agentes anti-pseudomonas (geralmente um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo) é utilizada para otimizar a erradicação bacteriana, prevenir o desenvolvimento de resistência e melhorar os desfechos clínicos em exacerbações.
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