UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 25 anos de idade, apresenta dispneia aos esforços e tosse produtiva, com expectoração amarelo-esverdeada em moderada quantidade de longa data, sem outras queixas. Relata infecções sinopulmonares de repetição desde a infância, tendo necessitado de internações em diversas ocasiões. Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Exame físico: pólipo nasal na narina esquerda, ausculta pulmonar com estertores grossos bilaterais em 1/3 superior bilateralmente. Tomografia de tórax: bronquiectasias cilíndricas bilaterais, com predomínio nos campos pulmonares superiores, em associação com áreas de impactação mucóide. Espermograma: azoospermia obstrutiva. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Bronquiectasias superiores + sinusopatia + azoospermia obstrutiva = Fibrose Cística.
A Fibrose Cística é uma doença autossômica recessiva que afeta o transporte de cloro, resultando em secreções espessas. O acometimento pulmonar com bronquiectasias em lobos superiores e a infertilidade masculina por agenesia de vasos deferentes são marcas diagnósticas.
A Fibrose Cística (FC) é causada por mutações no gene que codifica a proteína CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), um canal de cloreto expresso em células epiteliais de diversos órgãos. A disfunção dessa proteína leva à produção de muco hiperviscoso, resultando em obstrução ductal, inflamação crônica e infecções recorrentes. No pulmão, o ciclo de obstrução por muco e infecção por patógenos como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus leva à destruição progressiva do parênquima e formação de bronquiectasias. Além do trato respiratório, a FC afeta o pâncreas exócrino (levando a má absorção e esteatorreia), o fígado (cirrose biliar focal) e o trato reprodutor. O caso clínico apresentado é clássico para um diagnóstico tardio: a presença de pólipos nasais, infecções respiratórias crônicas com bronquiectasias superiores e azoospermia obstrutiva formam a tríade diagnóstica altamente sugestiva. O reconhecimento dessas manifestações extra-pulmonares é essencial para o clínico, pois permite o diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares supurativas crônicas.
A azoospermia na fibrose cística é quase universal em pacientes do sexo masculino (cerca de 98%) e é classificada como azoospermia obstrutiva. Ela ocorre devido à ausência congênita bilateral dos vasos deferentes (CBAVD). Esse fenômeno acontece porque o defeito na proteína CFTR altera a viscosidade das secreções luminais durante o desenvolvimento embrionário, levando à obstrução e subsequente involução ou atrofia dos ductos de Wolff. É importante notar que a espermatogênese geralmente está preservada, o que permite que muitos desses homens possam ter filhos biológicos através de técnicas de reprodução assistida, como a aspiração de espermatozoides do epidídimo.
Na fibrose cística, as bronquiectasias têm uma característica radiológica marcante: elas predominam nos lobos superiores e são frequentemente bilaterais e simétricas. Inicialmente, manifestam-se como espessamento brônquico e impactação mucoide (sinal do 'dedo de luva'), progredindo para bronquiectasias cilíndricas e, em estágios avançados, císticas. Esse padrão de distribuição superior ajuda a diferenciar a FC de outras causas de bronquiectasias, como a discinesia ciliar primária (que tende a afetar lobos médios e inferiores) ou sequelas de infecções granulomatosas (como tuberculose), embora a TB também possa afetar ápices.
O diagnóstico de fibrose cística é confirmado pela presença de manifestações clínicas características (doença sinopulmonar crônica, insuficiência pancreática, azoospermia) associada à evidência de disfunção da proteína CFTR. O teste padrão-ouro é a dosagem de cloreto no suor (iontoforese por pilocarpina), sendo valores ≥ 60 mmol/L diagnósticos. Em casos limítrofes (30-59 mmol/L) ou quando o teste do suor não é conclusivo, realiza-se o estudo genético para identificar mutações no gene CFTR. A presença de duas mutações patogênicas confirma o diagnóstico, independentemente do valor do teste do suor.
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