TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Mulher, 34 anos, vem à consulta referindo ter recebido diagnóstico de fibromialgia há 6 meses e que desde então seu tratamento consiste no uso de amitriptilina (25 mg/dia). Refere ter havido melhora completa da qualidade do sono após o início da medicação, mas melhora parcial da mialgia e da artralgia difusas, que persistem principalmente após as atividades do lar, associadas à fadiga. Após sua avaliação, você confirma o diagnóstico de fibromialgia. A melhor conduta para esse caso é:
Fibromialgia: Exercício aeróbico gradual é a intervenção com maior nível de evidência.
O tratamento da fibromialgia deve ser multidisciplinar, priorizando medidas não farmacológicas. O exercício aeróbico é a conduta padrão-ouro para melhora da dor, função e qualidade de vida.
A fibromialgia é caracterizada por dor musculoesquelética generalizada e sensibilidade em pontos específicos, frequentemente acompanhada de fadiga, distúrbios do sono e cognitivos. A fisiopatologia envolve uma disfunção no processamento da dor pelo sistema nervoso central (sensibilização central). O tratamento exige uma abordagem individualizada que combina educação do paciente, terapia cognitivo-comportamental e atividade física. O exercício aeróbico destaca-se por possuir o maior nível de evidência científica (Grau A), superando muitas vezes os benefícios das intervenções farmacológicas isoladas. A progressão deve ser lenta e gradual para garantir a adesão a longo prazo.
O exercício físico, especialmente o aeróbico de intensidade gradual, é considerado o pilar central do tratamento da fibromialgia. Ele auxilia na modulação da dor através da liberação de endorfinas, melhora a qualidade do sono, reduz a fadiga e combate a depressão/ansiedade associadas. As diretrizes da EULAR e da Sociedade Brasileira de Reumatologia recomendam fortemente a prática regular, começando com cargas leves para evitar o 'flare' da dor e progredindo conforme a tolerância do paciente.
O ajuste medicamentoso deve ocorrer quando o paciente não atinge os objetivos terapêuticos (melhora da dor em pelo menos 30-50%) apesar da adesão às medidas não farmacológicas. No caso da amitriptilina, doses baixas (10-25mg) são eficazes para o sono, mas o aumento da dose pode ser limitado por efeitos colaterais como xerostomia e sonolência. Se a dor persistir mesmo com exercício e dose otimizada de um tricíclico, pode-se considerar a troca ou associação com ciclobenzaprina, pregabalina ou duloxetina.
A fibromialgia é uma síndrome de sensibilização central, não uma doença inflamatória periférica. Portanto, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e corticoides não possuem eficácia comprovada no controle da dor crônica desta condição e seu uso crônico deve ser desencorajado devido aos riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares. O foco deve ser em fármacos que atuam na modulação de neurotransmissores no sistema nervoso central.
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