Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Mulher, 40 anos, com quadro de mialgia generalizada, inchaço articular, cansaço, insônia, formigamento e dormência em MMSS. Ao exame físico: avaliação neurológica e articular dentro da normalidade. Exames laboratoriais como PCR, VHS, TSH, T4 livre e Fator anti-núcleo normais. Com base no caso, qual a alternativa que melhor representa o tratamento inicial ideal?
Fibromialgia = Dor difusa + Exame físico/Labs normais + Distúrbio do sono; 1ª linha: Tricíclicos (dose baixa).
A fibromialgia é uma síndrome de sensibilização central. O tratamento foca na modulação da dor e melhora do sono, sendo os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina) a escolha inicial clássica.
A fibromialgia é caracterizada por uma alteração no processamento central da dor, onde estímulos normalmente não dolorosos são interpretados como tal (alodinia) e estímulos dolorosos são amplificados (hiperalgesia). O quadro clínico típico envolve mulheres em idade fértil com queixas multissistêmicas, mas com exames laboratoriais de atividade inflamatória (VHS, PCR) e função tireoidiana rigorosamente normais. O tratamento inicial deve ser multidisciplinar. Farmacologicamente, os antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Ciclobenzaprina) ou os ligantes da subunidade alfa-2-delta (Pregabalina, Gabapentina) são preferidos. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e corticosteroides não possuem papel no tratamento da fibromialgia, pois não há um componente inflamatório periférico primário. A educação do paciente sobre a natureza benigna da doença e a importância da higiene do sono e atividade física são pilares fundamentais para o sucesso terapêutico.
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na presença de dor generalizada por mais de 3 meses, associada a sintomas como fadiga, sono não reparador e distúrbios cognitivos (fibrofog). Os critérios do ACR (2010/2016) utilizam o Índice de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Gravidade de Sintomas (EGS), não sendo mais obrigatória a contagem de 'tender points'.
Na fibromialgia, os tricíclicos (como a amitriptilina) são usados em doses baixas (subterapêuticas para depressão) para modular as vias descendentes inibitórias da dor e melhorar a arquitetura do sono. Eles aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica, reduzindo a hipersensibilidade dolorosa central.
O exercício aeróbico de baixo impacto é a intervenção não farmacológica com maior nível de evidência para o tratamento da fibromialgia. Ele auxilia na redução da dor, melhora da fadiga e do humor, devendo ser iniciado de forma gradual e adaptada à tolerância do paciente.
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