SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025
Uma mulher de 48 anos apresenta dor difusa há mais de 6 meses, que envolve várias áreas do corpo, incluindo pescoço, ombros, lombar e coxas. Ela relata cansaço constante, sono não reparador e episódios de dificuldade de concentração. O exame físico não mostra sinais de inflamação articular ou fraqueza muscular, mas há pontos de dor à palpação em áreas específicas. Exames laboratoriais, incluindo hemograma, função tireoidiana e provas inflamatórias, são normais. Qual é a melhor abordagem inicial para o tratamento dessa paciente com suspeita de fibromialgia?
Fibromialgia → Educação + Exercício + Tricíclicos/Dual em baixa dose; evitar AINEs e corticoides.
O tratamento da fibromialgia foca na neuromodulação central da dor e na melhora da arquitetura do sono, sendo os antidepressivos tricíclicos em doses baixas uma das opções iniciais de primeira linha.
A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica generalizada caracterizada por sensibilização central, onde há uma amplificação dos estímulos dolorosos pelo sistema nervoso central. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios do ACR (American College of Rheumatology), que consideram o índice de dor generalizada e a gravidade dos sintomas (fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos). A abordagem terapêutica deve ser sempre multidisciplinar. O tratamento farmacológico inicial visa modular os neurotransmissores envolvidos na dor e melhorar a qualidade do sono. A amitriptilina (tricíclico) em doses baixas (10-25mg) ao deitar é frequentemente a primeira escolha devido ao baixo custo e eficácia comprovada. Alternativas incluem a ciclobenzaprina, a pregabalina (ligante da subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio) e os inibidores duais (duloxetina).
Na fibromialgia, os antidepressivos (como amitriptilina, duloxetina ou milnaciprano) são utilizados em doses muito inferiores às necessárias para tratar a depressão. O objetivo é a neuromodulação: essas substâncias aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina nas vias descendentes inibitórias da dor no sistema nervoso central. Além disso, a amitriptilina tem um efeito sedativo leve que ajuda a corrigir o distúrbio do sono (sono não reparador), que é um dos pilares da manutenção do quadro doloroso na fibromialgia.
O exercício físico aeróbico é considerado a intervenção isolada mais eficaz para a fibromialgia, com nível de evidência 1A. Ele auxilia na liberação de endorfinas, melhora a fadiga, reduz a rigidez muscular e contribui para a melhora do humor e do sono. A recomendação é que a atividade seja iniciada de forma gradual e de baixo impacto (como caminhada ou hidroginástica) para evitar crises de dor por esforço excessivo inicial, progredindo conforme a tolerância da paciente.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corticosteroides não são recomendados, pois a fibromialgia não é uma doença inflamatória periférica, mas sim um distúrbio de processamento central da dor. Opioides também devem ser evitados, especialmente os potentes, pois podem causar hiperalgesia induzida por opioides e não tratam a causa base da sensibilização central, além do risco de dependência. O tramadol é o único opioide fraco que pode ser considerado em casos refratários devido ao seu efeito sinérgico na recaptação de serotonina.
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