Hospital Unimed-Rio (RJ) — Prova 2020
Mulher, 48 anos de idade, comparece ao ambulatório para investigação de palpitação. Refere que há 6 meses apresenta palpitações de início e fim súbitos, que duram cerca de 15-20 minutos e são acompanhadas por adinamia e tontura leve. Após questionamento ativo sobre outros sintomas, referiu dispneia leve aos grandes esforços (ex.: subir mais de dois lances de escada, com compras nas mãos). Nega dor torácica, lipotimia, síncope, náuseas, vômitos, sudorese ou outros. Refere se tratar para hipertensão arterial, controlada com uso de enalapril 10mg duas vezes ao dia. Foi submetida a amidalectomia aos 12 anos por apresentar faringites de repetição. Está assintomática no momento. Ao exame: pulso irregular, com frequência cardíaca = 68 batimentos/minuto, frequência respiratória = 16 incursões/minuto, pressão arterial de 120 x 80 mmHg e saturação periférica de oxigênio de 98%, em ar ambiente. Exame cardiovascular: bulhas irregulares, com hiperfonese de B1 e sopro diastólico em foco apical, com intensidade 3+/6+, com estalido de abertura. Demais sistemas avaliados sem alterações. Apresenta eletrocardiograma realizado, previamente, por solicitação de médico da unidade de emergência e reproduzido a seguir. Com base no diagnóstico eletrocardiográfico e etiológico da paciente, qual deve ser a conduta para profilaxia de eventos tromboembólicos?
Fibrilação atrial + Estenose Mitral Reumática → Anticoagulação com Warfarina para profilaxia tromboembólica.
Pacientes com fibrilação atrial associada à estenose mitral de origem reumática (fibrilação atrial valvular) possuem alto risco de eventos tromboembólicos. Nesses casos, a anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K, como a warfarina, é a conduta padrão ouro, independentemente do escore CHADS-VASc.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, e sua associação com valvopatias, particularmente a estenose mitral de origem reumática, é denominada fibrilação atrial valvular. A estenose mitral, sequela comum da febre reumática, leva a um aumento crônico da pressão e dilatação do átrio esquerdo, criando um substrato ideal para o desenvolvimento da FA. O quadro clínico da paciente, com histórico de faringites de repetição na infância, palpitações, dispneia aos esforços e achados de exame físico como pulso irregular, hiperfonese de B1, sopro diastólico apical e estalido de abertura, é altamente sugestivo de estenose mitral com FA. A principal complicação da FA, especialmente na presença de valvopatia, é o risco elevado de eventos tromboembólicos, como acidente vascular cerebral. Para a profilaxia de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial valvular (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica), a anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K, como a warfarina, é a conduta de escolha. Os novos anticoagulantes orais (NOACs/DOACs) não são indicados para esta condição, sendo um ponto crítico de atenção na prática clínica e em provas de residência.
A estenose mitral causa aumento da pressão e dilatação do átrio esquerdo, o que favorece o surgimento de fibrilação atrial. A FA, por sua vez, leva à estase sanguínea atrial, aumentando significativamente o risco de formação de trombos e eventos tromboembólicos.
O histórico de febre reumática na infância é um forte indício. Ao exame, a tríade clássica inclui hiperfonese de B1, sopro diastólico em foco apical e estalido de abertura. A dispneia aos esforços e palpitações são sintomas comuns.
Estudos demonstraram que os novos anticoagulantes orais (NOACs) não são eficazes ou seguros em pacientes com fibrilação atrial associada à estenose mitral moderada a grave ou próteses valvares mecânicas. A warfarina permanece o padrão ouro para esses casos.
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