Anticoagulação na Fibrilação Atrial: Quando Indicar?

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, hipertensa e diabética há oito anos, em tratamento regular com ramipril 5 mg/dia, clortalidona 12,5 mg/dia, metformina de liberação estendida 750 mg duas vezes ao dia, comparece ao ambulatório de clínica médica para retorno levando exames. A paciente consultou há um mês, com queixas de palpitações esporádicas e sensação de pulsação no peito. Apresenta controle adequado pressórico e glicêmico. Traz ecocardiograma com fração de ejeção preservada e aumento do átrio esquerdo e sem sinais de valvopatia. Além disso, traz holter 24h com presença de fibrilação atrial paroxística. De acordo com o caso exposto, qual seria a prescrição correta?

Alternativas

1. A) Prescrever amiodarona via oral para controle do ritmo e warfarina para redução de eventos embólicos.
2. B) Prescrever rivaroxabana para diminuição da chance de eventos embólicos.
3. C) Prescrever betabloqueador para controle da frequência cardíaca e aspirina para diminuição de eventos embólicos.
4. D) Prescrever o uso da aspirina, sem necessidade de medicação para controle de frequência ou do ritmo, devido à baixa chance de eventos embólicos e à alta chance de sangramento.

Pérola Clínica

CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres) → Anticoagulação oral mandatória (preferencialmente DOACs).

Resumo-Chave

A decisão de anticoagular na FA baseia-se no risco embólico (CHA2DS2-VASc), independentemente se a arritmia é paroxística, persistente ou permanente.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos com comorbidades cardiovasculares. O risco de AVC isquêmico na FA é cerca de cinco vezes maior que na população geral. O escore CHA2DS2-VASc é a ferramenta padrão para estratificação desse risco, avaliando Insuficiência Cardíaca, Hipertensão, Idade (≥75 anos ganha 2 pontos, 65-74 ganha 1), Diabetes, AVC prévio (2 pontos), Doença Vascular e Sexo. Na presença de FA paroxística, o risco embólico é comparável ao da FA permanente, exigindo a mesma rigorosidade na indicação de anticoagulação. O uso de DOACs revolucionou o manejo, proporcionando maior segurança e adesão ao tratamento.

Perguntas Frequentes

Como calcular o CHA2DS2-VASc nesta paciente?

A paciente apresenta os seguintes critérios: Idade 65 anos (+1 ponto), Sexo Feminino (+1 ponto), Hipertensão Arterial (+1 ponto) e Diabetes Mellitus (+1 ponto). O total é de 4 pontos. Segundo as diretrizes atuais (SBC, ESC, AHA), uma pontuação ≥ 3 em mulheres indica recomendação forte (Classe I) para anticoagulação oral crônica visando a prevenção de fenômenos tromboembólicos, como o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.

Por que a aspirina não é recomendada na FA?

Estudos clínicos demonstraram que a aspirina (AAS) é significativamente inferior aos anticoagulantes orais na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial, sem oferecer uma redução substancial no risco de sangramentos graves em comparação com os novos anticoagulantes (DOACs). Portanto, a aspirina não deve ser utilizada como monoterapia para prevenção de tromboembolismo na FA, independentemente do escore de risco.

Qual a vantagem dos DOACs sobre a Varfarina?

Os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), como rivaroxabana, apixabana e dabigatrana, são preferíveis à varfarina na maioria dos pacientes com FA não valvar. Eles oferecem uma posologia fixa (sem necessidade de monitoramento de RNI), menor interação com alimentos e medicamentos, e, crucialmente, uma redução significativa no risco de hemorragia intracraniana, mantendo eficácia igual ou superior na prevenção de eventos embólicos.

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