Manejo da Fibrilação Atrial Instável com Edema Pulmonar

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Paciente dá entrada na sala de emergência referindo dispneia intensa e desconforto torácico. Ao monitorar paciente percebemos PA = 160x70, FC = 160 bpm, FR = 32, sat = 88%, na ausculta pulmonar presença de estertores crepitantes até terço médio bilateral. Realizado eletrocardiograma, percebemos ausência da onda P e ritmo irregular. Diante do quadro clínico e da interpretação eletrocardiográfica, qual a melhor conduta a ser tomada?

Alternativas

1. A) Cardioversão elétrica com 50 J no desfibrilador monofásico.
2. B) Cardioversão elétrica com 200 J no desfibrilador monofásico.
3. C) Realizar manobra vagal se o paciente não responder infusão de adenosina 6 mg EV.
4. D) Investigar causas secundárias que possam estar levando ao aumento da frequência cardíaca.
5. E) Amiodarona dose de ataque, seguido da dose manutenção 1 mg/min nas primeiras 6 horas e 0,5 mg/min nas próximas 18h.

Pérola Clínica

Taquiarritmia + Sinais de Instabilidade (EAP, Hipotensão, Isquemia) → Cardioversão Elétrica Imediata.

Resumo-Chave

Pacientes com FA e sinais de instabilidade hemodinâmica ou congestão pulmonar grave exigem cardioversão elétrica sincronizada imediata para restaurar o débito cardíaco.

Contexto Educacional

A Fibrilação Atrial (FA) com resposta ventricular rápida reduz drasticamente o tempo de enchimento diastólico e elimina a contribuição atrial para o volume sistólico (a 'contração atrial'). Em pacientes com reserva cardíaca limítrofe ou cardiopatia estrutural, isso resulta em queda do débito cardíaco e aumento súbito das pressões capilares pulmonares, levando ao edema agudo de pulmão. O manejo segue o algoritmo de taquicardia com pulso do ACLS. A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica através da sincronização do choque com o complexo QRS (cardioversão), evitando o disparo durante a onda T, o que poderia induzir fibrilação ventricular (fenômeno R sobre T). A sedação deve ser realizada se o estado do paciente permitir, mas não deve atrasar a cardioversão em casos de instabilidade extrema.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de instabilidade em uma taquiarritmia?

De acordo com o ACLS, os sinais de instabilidade que indicam cardioversão imediata são: hipotensão arterial, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda (como o edema agudo de pulmão). No caso clínico apresentado, a presença de dispneia intensa, estertores crepitantes (EAP) e saturação de 88% configuram instabilidade clara.

Qual a carga recomendada para cardioversão de FA no desfibrilador monofásico?

Para a Fibrilação Atrial, que é um ritmo irregular, as diretrizes recomendam uma carga inicial maior do que para ritmos regulares. No desfibrilador monofásico, a carga inicial recomendada é de 200 Joules. Em aparelhos bifásicos, a carga inicial costuma variar entre 120 a 200 Joules, dependendo do fabricante.

Por que não utilizar adenosina ou manobra vagal neste caso?

A adenosina e as manobras vagais são indicadas para taquicardias de complexo estreito e ritmo REGULAR (como a taquicardia por reentrada nodal). O eletrocardiograma do paciente mostra ausência de onda P e ritmo IRREGULAR, o que caracteriza Fibrilação Atrial. Além disso, o paciente está instável, o que torna a cardioversão elétrica a única conduta prioritária, independentemente do ritmo supraventricular.

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