HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2020
Homem de 77 anos se queixa de palpitação em repouso. Sem outras queixas. Nega doenças conhecidas ou uso de medicamentos. Ao exame físico, PA: 140 X 90mmHg, FC 116bpm, FR 15ipm, SpO₂ 98%. O ritmo cardíaco é irregular, a primeira bulha é hiperfonética e há sopro mesodiastólico em ruflar no apex do coração. Sem outras alterações ao exame físico. Ecocardiograma: ventrículo esquerdo de dimensões levemente aumentadas, sem déficits segmentares da contratilidade e fração de ejeção de 40%. Átrio esquerdo de volume muito aumentado. Estenose mitral moderada e insuficiência mitral moderada de morfologia reumática. Não se visualizam trombos.Eletrocardiograma; Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a prescrição CORRETA para esse paciente.
FA em estenose mitral reumática → Controle de FC (betabloqueador) + Anticoagulação oral (Varfarina, NOACs contraindicados).
O paciente apresenta fibrilação atrial (FC 116bpm, ritmo irregular) e estenose mitral reumática moderada. A estenose mitral de etiologia reumática, mesmo que moderada, é uma contraindicação para o uso de anticoagulantes orais diretos (NOACs/DOACs), sendo a varfarina a escolha para prevenção de tromboembolismo. Para controle da frequência cardíaca, betabloqueadores como o bisoprolol são a primeira linha.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, e sua ocorrência em pacientes com estenose mitral (EM) de etiologia reumática é uma associação clinicamente relevante. A EM reumática leva ao aumento crônico da pressão e volume no átrio esquerdo, predispondo à dilatação atrial e, consequentemente, ao desenvolvimento de FA. A FA, por sua vez, agrava a EM ao reduzir o tempo de enchimento diastólico, diminuindo o débito cardíaco e aumentando o risco de tromboembolismo sistêmico devido à estase sanguínea no átrio esquerdo dilatado. O manejo desses pacientes envolve dois pilares principais: controle da frequência cardíaca e anticoagulação. Para o controle da frequência, betabloqueadores (como bisoprolol ou metoprolol) são a escolha inicial, pois reduzem a frequência ventricular e prolongam o tempo de enchimento diastólico, melhorando o desempenho cardíaco. Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem) são uma alternativa, mas devem ser usados com cautela em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Em relação à anticoagulação, a presença de estenose mitral reumática (mesmo que moderada) em FA é uma indicação formal para anticoagulação oral com varfarina. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs/NOACs), como rivaroxabana e apixabana, são contraindicados nesta população, pois não foram estudados ou mostraram-se inferiores à varfarina em pacientes com valvopatia reumática significativa. A varfarina, com monitoramento rigoroso do INR, é essencial para prevenir eventos tromboembólicos, como o AVC isquêmico.
A estenose mitral reumática, mesmo que moderada, é considerada uma valvopatia significativa que aumenta o risco de tromboembolismo na fibrilação atrial. Os estudos que validaram os NOACs excluíram pacientes com estenose mitral moderada a grave ou próteses valvares mecânicas, tornando a varfarina o anticoagulante de escolha para essa população.
O controle da frequência cardíaca é fundamental. Betabloqueadores (como bisoprolol ou metoprolol) são a primeira linha, pois reduzem a frequência ventricular e prolongam o tempo de enchimento diastólico, beneficiando pacientes com estenose mitral. Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem, verapamil) também podem ser usados, mas com cautela em disfunção ventricular.
Clinicamente, a estenose mitral pode apresentar sopro mesodiastólico em ruflar no ápice, primeira bulha hiperfonética e, em casos avançados, sinais de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. Ecocardiograficamente, observa-se espessamento e fusão das comissuras valvares, restrição da abertura da valva mitral, aumento do átrio esquerdo e, frequentemente, disfunção ventricular esquerda.
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