Manejo da Fibrilação Atrial: Troca de Amiodarona por Propafenona

UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 68 anos, hipertenso há seis anos, em uso de 8mg de candesartana ao dia, foi a consulta com história de dois episódios anteriores de fibrilação atrial revertida a ritmo sinusal. Relatou que o último episódio teve início indeterminado e foi revertido há cinco dias. Trouxe exames feitos recentemente indicando ecocardiograma normal e angiotomografia das coronárias sem lesões angiograficamente significativas na macrocirculação epicárdica. Apresentou prescrição atual de apixabana 5mg a cada 12 horas e, para manutenção do ritmo sinusal, amiodarona 200mg ao dia. O paciente relata efeitos colaterais e procura uma conduta mais eficaz que minimize esses efeitos. Com os dados oferecidos, a conduta mais indicada é:

Alternativas

1. A) Trocar apixabana por cumarínico e manter amiodarona.
2. B) Manter apixabana e trocar amiodarona por propafenona.
3. C) Trocar apixabana por rivaroxabana e amiodarona por verapamil.
4. D) Manter a prescrição atual, priorizando os benefícios ao paciente.

Pérola Clínica

Coração estruturalmente normal + FA paroxística → Propafenona é preferível à Amiodarona.

Resumo-Chave

Em pacientes sem cardiopatia estrutural, a propafenona é eficaz para manutenção do ritmo sinusal com menos efeitos colaterais sistêmicos que a amiodarona.

Contexto Educacional

O manejo da fibrilação atrial (FA) envolve duas estratégias principais: controle de frequência e controle de ritmo. Para pacientes sintomáticos ou que desejam manter o ritmo sinusal, a escolha do antiarrítmico depende da presença de cardiopatia estrutural. A propafenona, um bloqueador dos canais de sódio (Classe IC), é excelente para corações 'sadios'. A amiodarona, embora mais potente, é reservada para casos onde outros fármacos falharam ou são contraindicados (como na IC). No caso clínico, a ausência de lesões coronarianas e o eco normal autorizam a troca para minimizar efeitos colaterais.

Perguntas Frequentes

Por que preferir propafenona à amiodarona neste caso?

A amiodarona possui um perfil de toxicidade a longo prazo significativo, afetando tireoide, pulmões, fígado e pele. Como o paciente possui coração estruturalmente normal (ecocardiograma e angiotomografia normais), a propafenona (classe IC) é uma alternativa segura e eficaz para o controle do ritmo, com menos efeitos colaterais extracardíacos.

Quais as contraindicações da propafenona?

A propafenona é contraindicada em pacientes com cardiopatia estrutural significativa, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, hipertrofia ventricular esquerda importante ou doença arterial coronariana (isquemia), devido ao risco de proarritmia.

A anticoagulação deve ser mantida após a reversão da FA?

Sim, a decisão de manter a anticoagulação (como a apixabana) baseia-se no escore CHA2DS2-VASc e não apenas na presença ou ausência de ritmo sinusal no momento, dado o risco de recorrência assintomática da arritmia.

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