FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Paciente de 76 anos, hipertenso e diabético, é admitido na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Petrópolis com quadro de “coração acelerado” e dor torácica em aperto iniciados há 40 minutos, sem melhora com uso de nitrato sublingual oferecido por seu filho. Ao ser questionado, refere que apresenta história de dor torácica de menor intensidade aos médios esforços, aliviada com o repouso, e palpitações ocasionais em momentos não necessariamente relacionados à dor. PA: 102 x 60 mmHg, FC: 154 bpm, FR: 21 irpm, SpO2: 92% em ar ambiente. Exame clínico com murmúrio vesicular universalmente audível com estertores finos em bases, ritmo cardíaco irregular em 2 tempos, B1 hiperfonética, B2 normofonética (P2 > A2), sopro diastólico mais audível em foco mitral 2+/6+ sem irradiação. Restante do exame inalterado. Traçado do eletrocardiograma do monitor abaixo, cujo laudo é: “ausência de onda P, pequenas ondas f, ritmo de QRS estreito, com intervalo RR totalmente irregular”Considerando a história do paciente e seu diagnóstico eletrocardiográfico, dentre as medicações abaixo, qual é a melhor escolha para profilaxia primária de eventos embólicos?
FA com CHA2DS2-VASc elevado → Anticoagulação oral para profilaxia de AVC, Varfarina é uma opção eficaz.
O paciente apresenta Fibrilação Atrial (FA) com múltiplos fatores de risco para AVC isquêmico (idade, hipertensão, diabetes), indicando um alto CHA2DS2-VASc score. A profilaxia primária de eventos embólicos é crucial e realizada com anticoagulação oral, sendo a Varfarina uma das opções válidas, especialmente em cenários onde NOACs não estão disponíveis ou são contraindicados.
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, com prevalência crescente com a idade. É um importante fator de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico, sendo responsável por cerca de 15-20% de todos os AVCs. O reconhecimento precoce e a estratificação de risco são cruciais para a prevenção de complicações graves. A história clínica e o eletrocardiograma são fundamentais para o diagnóstico, que se caracteriza pela ausência de ondas P, presença de ondas 'f' (fibrilatórias) e ritmo ventricular irregular. A fisiopatologia do AVC na FA envolve a formação de trombos no átrio esquerdo, principalmente na auriculeta, devido à estase sanguínea e à disfunção endotelial. Esses trombos podem embolizar para a circulação sistêmica, causando AVC. A estratificação de risco é realizada pelo score CHA2DS2-VASc, que avalia fatores como insuficiência cardíaca, hipertensão, idade, diabetes, AVC/AIT prévio, doença vascular e sexo. Um score elevado indica a necessidade de anticoagulação oral para reduzir o risco de eventos tromboembólicos. O tratamento para profilaxia de AVC em FA é a anticoagulação oral. A Varfarina, um antagonista da vitamina K, é uma opção eficaz, embora exija monitoramento do INR. Os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs) são geralmente preferidos devido à sua conveniência e perfil de segurança, mas a Varfarina permanece uma alternativa importante, especialmente em pacientes com FA valvar ou em situações de custo-benefício. O manejo da FA também inclui o controle da frequência cardíaca e, em alguns casos, do ritmo, para melhorar os sintomas e a qualidade de vida do paciente.
Os principais fatores de risco são avaliados pelo CHA2DS2-VASc score, incluindo insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 anos (2 pontos), diabetes mellitus, AVC/AIT/tromboembolismo prévio (2 pontos), doença vascular, idade 65-74 anos e sexo feminino. Quanto maior a pontuação, maior o risco de AVC.
A anticoagulação oral é indicada para a maioria dos pacientes com Fibrilação Atrial não valvar e CHA2DS2-VASc score ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres. Em pacientes com score 1 (homens) ou 2 (mulheres), a decisão é individualizada, considerando o risco-benefício.
A Varfarina é um antagonista da vitamina K, com início de ação mais lento e necessidade de monitoramento regular do INR. Os DOACs (como Rivaroxabana) têm início de ação mais rápido, dose fixa e menor necessidade de monitoramento, além de menor risco de sangramento intracraniano, sendo geralmente preferidos, mas a Varfarina continua sendo uma opção eficaz e mais acessível.
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