Fibrilação Atrial: Escolha do Antiarrítmico Pós-Cardioversão

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 58 anos, tabagista, sem antecedentes cardiovasculares, apresentou fibrilação atrial aguda de alta resposta ventricular; a avaliação cardíaca não demonstrou alterações estruturais significativas. Foi realizada cardioversão elétrica com sucesso. O médico decide, a seguir, pela administração de medicação voltada para a manutenção do ritmo sinusal. A droga mais apropriada, dentre as abaixo, é:

Alternativas

1. A) metoprolol.
2. B) bisoprolol.
3. C) propafenona.
4. D) digoxina.
5. E) verapamil.

Pérola Clínica

FA em coração estruturalmente normal + controle de ritmo = Propafenona (Classe IC) é a primeira linha.

Resumo-Chave

Para manutenção do ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial (FA) sem doença cardíaca estrutural, antiarrítmicos da Classe IC (propafenona, flecainida) são preferíveis. Betabloqueadores (metoprolol) e bloqueadores de canal de cálcio (verapamil) são para controle da frequência.

Contexto Educacional

O manejo da fibrilação atrial (FA) se baseia em três pilares: anticoagulação para prevenção de eventos tromboembólicos, e o controle dos sintomas através da estratégia de controle da frequência ou do ritmo. A escolha entre as estratégias depende das características do paciente, sintomas e presença de comorbidades. A estratégia de controle do ritmo visa restaurar e manter o ritmo sinusal, sendo indicada principalmente em pacientes jovens e sintomáticos. Após a reversão da arritmia (cardioversão), a escolha do fármaco antiarrítmico para manutenção é crucial e depende fundamentalmente da presença ou ausência de doença cardíaca estrutural. Em pacientes sem doença estrutural, os antiarrítmicos da Classe IC (propafenona, flecainida) são a primeira linha devido à sua eficácia e perfil de segurança nesse cenário. Em contraste, em pacientes com doença cardíaca estrutural, como insuficiência cardíaca ou doença coronariana, os fármacos de Classe IC são proscritos pelo risco de pró-arritmia e aumento de mortalidade. Nesses casos, a amiodarona (Classe III) é o fármaco de escolha. Fármacos como betabloqueadores (metoprolol) e bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil) são utilizados para a estratégia de controle da frequência, não do ritmo.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de um coração 'estruturalmente normal' no contexto da FA?

Um coração estruturalmente normal, para fins de escolha de antiarrítmico, implica na ausência de hipertrofia ventricular esquerda significativa (geralmente > 1,4 cm), disfunção sistólica (FEVE < 40%), infarto do miocárdio prévio ou valvopatia moderada a grave.

Por que não usar metoprolol para manter o ritmo sinusal na FA?

O metoprolol é um betabloqueador (Classe II) e sua principal função no manejo da FA é o controle da frequência cardíaca, ou seja, diminuir a resposta ventricular. Ele não possui eficácia significativa para reverter a FA para ritmo sinusal ou para mantê-lo a longo prazo.

Quais as principais contraindicações e efeitos adversos da propafenona?

As contraindicações absolutas são doença cardíaca estrutural e doença do nó sinusal ou distúrbios de condução significativos. Seus principais efeitos adversos incluem alargamento do QRS, pró-arritmia (especialmente flutter 1:1), tontura, gosto metálico e broncoespasmo.

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