PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2015
Paciente de 76 anos, alfaiate em atividade, tem histórico de problema cardíaco de longa duração, quadro estável de dispneia aos esforços habituais com episódios ocasionais de dispneia noturna. Em consulta de rotina, ao exame físico, apresenta impulso apical palpável com duas polpas digitais na linha axilar anterior. O pulso periférico é arrítmico (95 bpm), de amplitude variável e, à ausculta cardíaca, percebe-se bulhas arrítmicas (FC = 101 bpm), com fonese variável de B1 e sopro holossistólico mais audível em foco mitral, com irradiação para a axila E. Traz radiografia de tórax que mostra aumento da área cardíaca à custa de VE observando-se deslocamento da transparência correspondente ao brônquio principal E no sentido cranial. Dentre as alternativas, assinale a CONDUTA MAIS adequada a ser considerada, do ponto de vista terapêutico:
FA com resposta ventricular rápida + IC + sopro mitral → Digital (digoxina) para controle de frequência e melhora da função cardíaca.
O paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca crônica com fibrilação atrial de alta resposta ventricular e insuficiência mitral. A digoxina (digital) é uma opção para controle da frequência cardíaca na FA e pode ter um efeito inotrópico positivo, sendo útil em pacientes com IC e disfunção sistólica.
O paciente apresenta um quadro complexo de insuficiência cardíaca crônica, evidenciada por dispneia aos esforços e noturna, cardiomegalia à custa de VE e desvio do impulso apical. A presença de pulso e bulhas arrítmicas com fonese variável de B1, juntamente com a diferença entre pulso periférico e ausculta cardíaca (déficit de pulso), sugere fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida. O sopro holossistólico mitral com irradiação para a axila E é consistente com insuficiência mitral, provavelmente funcional devido à dilatação do VE. A fisiopatologia envolve a sobrecarga crônica do VE, levando à dilatação e disfunção, que por sua vez pode causar insuficiência mitral funcional e predispor à FA. A FA com resposta ventricular rápida agrava a insuficiência cardíaca ao reduzir o tempo de enchimento diastólico e aumentar o consumo de oxigênio miocárdico. O diagnóstico é clínico e confirmado por ECG e ecocardiograma. Do ponto de vista terapêutico, em pacientes com FA e insuficiência cardíaca, o controle da frequência ventricular é primordial. A digoxina é uma droga inotrópica positiva e cronotrópica negativa, sendo particularmente útil nesses casos, pois ajuda a controlar a frequência cardíaca e pode melhorar a função sistólica do VE. Outras opções como betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio também são usadas para controle de frequência, mas a digoxina tem um papel importante, especialmente na presença de IC descompensada. A anticoagulação é fundamental na FA para prevenir eventos tromboembólicos.
A digoxina é indicada para controle da frequência ventricular na fibrilação atrial, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, ou quando betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio são contraindicados ou ineficazes.
Dispneia aos esforços e noturna, impulso apical desviado e aumentado, pulso arrítmico de amplitude variável, bulhas arrítmicas com fonese variável de B1 e sopro holossistólico mitral (indicando IM funcional) são achados clássicos.
Em pacientes idosos, com FA de longa data, comorbidades significativas ou insuficiência cardíaca avançada, o controle de frequência é frequentemente preferível, pois é mais seguro e pode ser tão eficaz quanto o controle de ritmo na melhora dos sintomas e qualidade de vida, com menos riscos de efeitos adversos de antiarrítmicos.
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