HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025
Um paciente de 65 anos, hipertenso e com histórico de infarto agudo do miocárdio há 3 anos, é admitido no pronto-socorro com palpitações, tontura e sudorese há cerca de 2 horas. Ao exame físico, encontra-se com pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca de 160 bpm, pulsos finos e irregulares, e frequência respiratória de 20 irpm. A ausculta cardíaca revela ritmo irregular sem sopros. Um eletrocardiograma (ECG) é realizado e revela uma taquicardia com QRS estreito e ondas P não visualizadas claramente, variabilidade na amplitude dos intervalos RR, sem onda F típica em “dente de serra”.Diante desse quadro, qual a conduta mais adequada?
FA com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, tontura) → Cardioversão elétrica sincronizada imediata.
Em pacientes com fibrilação atrial e sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e tontura, a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha para restaurar rapidamente o ritmo sinusal e estabilizar o paciente.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, caracterizada por atividade elétrica atrial caótica e irregularidade da resposta ventricular. Em pacientes com comorbidades como hipertensão e histórico de infarto agudo do miocárdio, a FA pode precipitar descompensação hemodinâmica, tornando-se uma emergência médica. A identificação precoce da instabilidade é crucial para o manejo adequado. Quando a FA cursa com instabilidade hemodinâmica, manifestada por hipotensão, tontura, dor torácica isquêmica ou sinais de choque, a prioridade é a reversão rápida do ritmo. O eletrocardiograma (ECG) revela uma taquicardia de QRS estreito, irregular, sem ondas P discerníveis ou ondas F típicas em 'dente de serra', confirmando a FA. A instabilidade hemodinâmica exige uma intervenção imediata para evitar danos orgânicos e mortalidade. A conduta mais adequada para a FA instável é a cardioversão elétrica sincronizada. Este procedimento aplica um choque elétrico sincronizado com o complexo QRS para interromper a atividade elétrica caótica e restaurar o ritmo sinusal. Drogas como amiodarona ou verapamil são opções para FA estável ou para controle da frequência, mas são inadequadas em situações de emergência com instabilidade. A adenosina é ineficaz e contraindicada na FA. Residentes devem dominar o reconhecimento da instabilidade e a técnica da cardioversão elétrica.
Os critérios incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), alteração aguda do estado mental, sinais de choque (pulsos finos, sudorese), dor torácica isquêmica aguda e insuficiência cardíaca aguda. A presença de qualquer um desses indica a necessidade de intervenção imediata.
A cardioversão elétrica sincronizada é mais rápida e eficaz na restauração do ritmo sinusal em pacientes hemodinamicamente instáveis. A farmacoterapia pode demorar para fazer efeito e pode não ser suficiente para reverter a instabilidade, aumentando o risco de complicações graves.
A adenosina é indicada para taquicardias de QRS estreito regulares (como a taquicardia supraventricular paroxística) e para diagnóstico de taquicardias de QRS estreito. É contraindicada em taquicardias irregulares como a fibrilação atrial, pois pode aumentar a resposta ventricular em vias acessórias (síndrome de Wolff-Parkinson-White) ou ser ineficaz.
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