FA Instável: Manejo de Emergência e Cardioversão

Santa Casa de São José dos Campos (SP) — Prova 2025

Enunciado

Frente ao diagnóstico de fibrilação atrial (FA) < 24 horas, com Instabilidade hemodinâmica a conduta será:

Alternativas

1. A) Cardioversão elétrica de emergência (iniciar com 200 J monofásico e equivalente no bifásico).
2. B) Adenosina 6 mg EV em bolus (infusão com bolus de soro fisiológico).
3. C) Atenolol 25 mg VO de 24/24 horas.
4. D) Amiodarona (150 mg/3 mL) 5-7 mg/kg (usual: 300 mg) + SG 5% 100 mL EV em 30-60 minutos.

Pérola Clínica

Fibrilação Atrial (FA) + Instabilidade Hemodinâmica (hipotensão, choque, angina) = Cardioversão Elétrica Sincronizada IMEDIATA.

Resumo-Chave

Em qualquer taquiarritmia que cause instabilidade, a prioridade absoluta é restaurar o ritmo sinusal para melhorar o débito cardíaco. A cardioversão elétrica sincronizada é o método mais rápido e eficaz, sendo o tratamento de emergência padrão, superior a qualquer terapia farmacológica que é mais lenta e pode piorar a hipotensão.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica. Quando associada a uma resposta ventricular muito rápida, pode levar a uma queda significativa do débito cardíaco, resultando em instabilidade hemodinâmica. Esta é uma emergência médica que exige intervenção imediata. Os critérios de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão, alteração do estado mental, dor torácica isquêmica, ou sinais de insuficiência cardíaca aguda. A fisiopatologia da instabilidade na FA de alta resposta se deve à perda da contração atrial efetiva e ao tempo de enchimento diastólico ventricular muito curto, que comprometem o volume sistólico e, consequentemente, o débito cardíaco. De acordo com os protocolos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS), a conduta para qualquer taquicardia (seja de QRS estreito ou largo) que cause instabilidade hemodinâmica é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. A sedação deve ser administrada se o paciente estiver consciente e o tempo permitir, mas não deve atrasar o procedimento. A energia inicial recomendada para FA é de 120-200 Joules em um desfibrilador bifásico. Abordagens farmacológicas são reservadas para pacientes estáveis.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em uma taquiarritmia?

Os principais sinais de instabilidade são: hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), alteração do nível de consciência, sinais de choque (pele fria, pegajosa), dor torácica isquêmica (angina) ou insuficiência cardíaca aguda (edema agudo de pulmão).

Por que a cardioversão elétrica deve ser sincronizada na FA?

A sincronização (modo 'SYNC') faz com que o desfibrilador libere o choque elétrico sobre a onda R do complexo QRS. Isso evita que o choque seja aplicado durante o período vulnerável do ciclo cardíaco (onda T), o que poderia induzir uma arritmia ventricular mais grave, como a fibrilação ventricular.

Qual a conduta se o paciente com FA instável estiver em uso de anticoagulante?

A instabilidade hemodinâmica é uma emergência que se sobrepõe ao risco de tromboembolismo. A cardioversão elétrica não deve ser adiada para realizar ecocardiograma transesofágico ou esperar o efeito da anticoagulação. A prioridade é salvar a vida do paciente, e a anticoagulação deve ser iniciada assim que possível após a estabilização.

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