Fibrilação Atrial e Síncope: Conduta em Idosos

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, 77a, comparece à Unidade de Emergência por três episódios de desmaios na última semana, além de palpitações há seis meses. No momento, relata apenas tontura. Nega queixas atuais ou pregressas de dispneia, dor torácica ou inchaço nos membros. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial e dislipidemia. Medicamentos em uso: anlodipina, olmesartana e atorvastatina. Exame físico: consciente, orientado, eupneico, PA = 126/73 mmHg e IMC = 29Kg/m2. Ecocardiograma: leve hipertrofia ventricular esquerda e dilatação biatrial, fração de ejeção = 62%, sem valvopatias significativas ou disfunções segmentares. Exames laboratoriais: potássio = 4,3mEq/L; creatinina = 1,12 mg/dL; troponina T = 0,7ng/L; hemoglobina = 13,1g/dL; TSH = 1,2mcUI/ mL. Realizado o eletrocardiograma (IMAGEM Q24): Com base nestes dados, a conduta é:

Alternativas

1. A) Anticoagulação plena + colocação de marcapasso.
2. B) Anticoagulação plena + AAS + clopidogrel.
3. C) Cardioversão elétrica imediata.
4. D) Trombólise + colocação de marcapasso.

Pérola Clínica

Síncope + FA + Bradiarritmia → Marcapasso definitivo + Anticoagulação (CHA2DS2-VASc).

Resumo-Chave

Em idosos com síncope e evidência de bradiarritmia sintomática (mesmo em vigência de FA), a indicação de marcapasso é mandatória. A anticoagulação deve ser iniciada conforme o risco embólico.

Contexto Educacional

Este caso clínico aborda a complexidade do manejo de arritmias em idosos. A síncope em um paciente com palpitações prévias e alterações estruturais cardíacas (hipertrofia e dilatação atrial) aponta para uma etiologia arrítmica. A conduta deve ser dual: tratar a instabilidade hemodinâmica/sintomática (marcapasso para bradiarritmia/pausas) e prevenir complicações sistêmicas (anticoagulação para o risco embólico da FA). A escolha da alternativa A reflete as diretrizes atuais da SBC e ESC sobre o manejo de síncope e fibrilação atrial.

Perguntas Frequentes

Quando indicar marcapasso na fibrilação atrial?

O marcapasso definitivo está indicado na fibrilação atrial quando há evidência de bradicardia sintomática, pausas significativas (geralmente > 3 segundos) ou síndrome do nó sinusal, especialmente se a síncope estiver presente. No caso clínico, os episódios de desmaio associados a palpitações e tontura sugerem uma disfunção do sistema de condução ou pausas pós-conversão de taquiarritmias que justificam o implante do dispositivo para controle de sintomas e prevenção de novos eventos sincopais.

Como decidir a anticoagulação na FA?

A decisão de iniciar anticoagulação plena na fibrilação atrial baseia-se no escore CHA2DS2-VASc. Pacientes com pontuação ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres têm indicação clara (Classe I). O paciente do caso é homem, 77 anos (+2), hipertenso (+1) e dislipidêmico (não pontua), totalizando pelo menos 3 pontos. Portanto, a anticoagulação plena é mandatória para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, independentemente da estratégia de controle de ritmo ou frequência.

Qual a relação entre dilatação biatrial e FA?

A dilatação biatrial é um marcador de remodelamento atrial estrutural e está fortemente associada ao desenvolvimento e persistência da fibrilação atrial. O aumento do volume atrial esquerdo, em particular, correlaciona-se com maior risco de eventos tromboembólicos e menor sucesso em estratégias de reversão para ritmo sinusal. No ecocardiograma do paciente, esse achado reforça a cronicidade ou a predisposição ao substrato arrítmico observado.

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