USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher de 67 anos de idade está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão (diagnosticada há 20 anos) e insuficiência cardíaca (diagnosticada há 5 anos). Faz dieta hipossódica e está em uso regular de captopril 150 mg/dia e carvedilol 25 mg/dia (ou seja, ambos em dose máxima) há mais de dois anos. Na última consulta realizada há três meses, estava assintomática. O exame clínico era normal (com PA controlada), e havia trazido resultado de ecocardiograma no qual se evidenciavam: fração de ejeção de 37%; aumento moderado de ventrículo e átrio esquerdos; ausência de valvopatias; ausência de alterações segmentares da motricidade ventricular. Procura o Pronto-Socorro com queixa de piora da dispneia há 10 dias, atualmente ocorrendo aos médios esforços. Nega chiado, tosse ou dor torácica. Ao ser ativamente questionada, refere palpitação eventual nos últimos 15 dias, com último episódio há três dias. No exame clínico apresenta-se com P=118 bpm, arrítmico, PA=126x72 mmHg, FR=18 ipm, T=36,5ºC. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas em dois tempos sem sopros. Semiologia pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com estertores finos na metade inferior de ambos os hemitóraxes. Membros inferiores com edema depressível 2+/4+ bilateralmente. O restante do exame clínico é normal. São realizados os exames complementares a seguir Ecocardiograma transesofágico com presença de trombo em parede atrial esquerda. Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?
Ritmo irregular + IC descompensada + trombo atrial = Fibrilação Atrial (FA).
A FA é um gatilho comum para descompensação de IC. A presença de trombo atrial contraindica cardioversão imediata sem anticoagulação prévia ou estabilização.
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum e possui uma relação bidirecional com a Insuficiência Cardíaca (IC). No caso clínico, a paciente apresenta sinais clássicos de congestão sistêmica e pulmonar (edema, estertores) desencadeados por uma taquiarritmia supraventricular. O exame físico com bulhas arrítmicas e pulso de 118 bpm é patognomônico de FA até que se prove o contrário. O ecocardiograma transesofágico é o padrão-ouro para excluir trombos no apêndice atrial esquerdo antes de procedimentos de controle de ritmo. O tratamento foca no controle da frequência (betabloqueadores, digoxina), anticoagulação (varfarina ou DOACs) e manejo da volemia.
Ausência de ondas P, presença de ondas 'f' de fibrilação (linha de base irregular) e intervalos R-R irregularmente irregulares. Em pacientes com IC, a resposta ventricular costuma ser elevada.
A presença de trombo no apêndice ou parede atrial esquerda contraindica a cardioversão (química ou elétrica) devido ao alto risco de embolia sistêmica. É necessário pelo menos 3 semanas de anticoagulação eficaz antes de nova tentativa.
A FA causa perda da contração atrial ('chute atrial'), que contribui com até 20-30% do débito cardíaco. Em corações com disfunção sistólica, essa perda, somada à taquicardia (redução do tempo de enchimento diastólico), leva à congestão pulmonar e edema.
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