TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024
Paciente do sexo feminino. 76 anos. 70 Kg. com história de hipertensão arterial sistémica e diabetes mellitus irá fazer cirurgia de varizes. No pré-operatório, apresenta função renal normal e foi realizado ECG três dias atrás o qual a paciente trouxe na consulta, conforme imagem abaixo. A paciente relata que está assintomática, mas mantém mesmo padrão de ECG na consulta atual. Qual a conduta?
Idosa + HAS + DM + FA (assintomática) → CHA2DS2-VASc ≥ 3 → Anticoagulação (ex: Apixabana).
Em pacientes idosos com FA e fatores de risco (HAS, DM), a prioridade é a prevenção de fenômenos tromboembólicos, independentemente da presença de sintomas da arritmia.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos. O manejo baseia-se em três pilares: prevenção de tromboembolismo, controle de frequência e controle de ritmo. Em pacientes assintomáticos, o controle de frequência é frequentemente suficiente, mas a anticoagulação é mandatória se o risco embólico for elevado. O escore CHA2DS2-VASc é a ferramenta padrão para estratificação. Pontuações de 2 ou mais em homens e 3 ou mais em mulheres exigem anticoagulação. A escolha da Apixabana (um inibidor do fator Xa) reflete as diretrizes atuais que priorizam os DOACs pela conveniência e segurança. No cenário pré-operatório, a identificação de FA nova ou não tratada obriga o médico a estabilizar o risco embólico antes de proceder com intervenções eletivas, garantindo a segurança perioperatória da paciente.
O risco embólico é calculado pelo escore CHA2DS2-VASc. Nesta paciente: Idade ≥ 75 anos (2 pontos), Hipertensão (1 ponto), Diabetes Mellitus (1 ponto) e Sexo Feminino (1 ponto). O total é de 5 pontos. Para mulheres, um escore ≥ 3 indica recomendação forte (Classe I) para anticoagulação oral crônica para prevenir acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, independentemente de a fibrilação atrial ser paroxística, persistente ou permanente.
Os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), como a Apixabana, são preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K (Varfarina) na maioria dos pacientes com FA não valvar. Eles apresentam eficácia superior ou não inferior na prevenção de AVC, com um perfil de segurança melhor (menor risco de sangramento intracraniano), além de não exigirem monitorização frequente do RNI e possuírem menos interações medicamentosas e alimentares.
Não impede, mas exige planejamento. A paciente tem indicação formal de anticoagulação pelo alto risco embólico. Como a cirurgia de varizes é eletiva, deve-se iniciar a anticoagulação para proteção cardiovascular. No momento da cirurgia, o DOAC deve ser suspenso temporariamente (geralmente 24-48h antes, dependendo da função renal e do risco de sangramento do procedimento) e reiniciado após a obtenção de hemostasia adequada.
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