HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 68 anos, previamente portadora de HAS e diabetes melito. Procura o departamento de emergência com queixa de cefaleia súbita há 16 horas, associada a dificuldade de movimentar o hemicorpo direito e desvio de rima labial para a esquerda. Ao exame físico: PA: 150x100 mmHg, FC: 72 irpm, ritmo cardíaco irregular, hemiparesia completa proporcionada à direita, disartria, anomia e hemi-hipoestesia direita.Considere o ECG da paciente demonstrado a seguir: O diagnóstico e a profilaxia secundária do quadro deverão ser realizados com:
AVC isquêmico + ritmo irregular (FA) → Anticoagulação (Varfarina/DOACs) para profilaxia.
A fibrilação atrial é a principal causa de AVC cardioembólico; a profilaxia secundária eficaz requer anticoagulação oral, não apenas antiagregação plaquetária.
O AVC cardioembólico associado à fibrilação atrial (FA) costuma apresentar déficits neurológicos mais graves e maior mortalidade do que os AVCs aterotrombóticos. O diagnóstico de FA é sugerido pela irregularidade do ritmo cardíaco ao exame físico e confirmado pelo ECG, que mostra ausência de ondas P e intervalos R-R irregulares. A profilaxia secundária é mandatória e baseia-se no uso de anticoagulantes orais. A escolha entre Varfarina e anticoagulantes orais diretos (DOACs) depende de fatores como função renal, custo e presença de próteses valvares metálicas ou estenose mitral moderada/grave.
Na fibrilação atrial, a ausência de contração atrial efetiva leva à estase sanguínea, especialmente no apêndice atrial esquerdo, favorecendo a formação de trombos. Esses trombos podem se desprender e causar embolia sistêmica, sendo o cérebro o destino mais comum. A anticoagulação oral (com Varfarina ou novos anticoagulantes) é necessária para prevenir a formação desses trombos e reduzir drasticamente o risco de AVC isquêmico.
Para pacientes com fibrilação atrial não valvar em uso de Varfarina, o objetivo terapêutico é manter o RNI (Relação Normatizada Internacional) entre 2,0 e 3,0. Valores abaixo de 2,0 aumentam o risco de eventos isquêmicos, enquanto valores acima de 3,0 elevam significativamente o risco de complicações hemorrágicas, como o AVC hemorrágico.
A aspirina (antiagregante plaquetário) tem eficácia muito limitada na prevenção de eventos cardioembólicos originados pela fibrilação atrial. As diretrizes atuais recomendam fortemente a anticoagulação oral em detrimento da aspirina para pacientes com risco embólico moderado a alto (identificado pelo escore CHA2DS2-VASc), reservando a antiagregação para outras indicações vasculares.
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