FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Paciente de 76 anos, hipertenso e diabético, é admitido na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Petrópolis com quadro de “coração acelerado” e dor torácica em aperto iniciados há 40 minutos, sem melhora com uso de nitrato sublingual oferecido por seu filho. Ao ser questionado, refere que apresenta história de dor torácica de menor intensidade aos médios esforços, aliviada com o repouso, e palpitações ocasionais em momentos não necessariamente relacionados à dor. PA: 102 x 60 mmHg, FC: 154 bpm, FR: 21 irpm, SpO2: 92% em ar ambiente. Exame clínico com murmúrio vesicular universalmente audível com estertores finos em bases, ritmo cardíaco irregular em 2 tempos, B1 hiperfonética, B2 normofonética (P2 > A2), sopro diastólico mais audível em foco mitral 2+/6+ sem irradiação. Restante do exame inalterado. Traçado do eletrocardiograma do monitor abaixo, cujo laudo é: “ausência de onda P, pequenas ondas f, ritmo de QRS estreito, com intervalo RR totalmente irregular”Além da administração de ácido acetilsalicílico, ticagrelor e heparina de baixo peso molecular, qual a melhor conduta dentre as alternativas abaixo?
FA + Instabilidade (Dor torácica/Congestão/Hipotensão) → Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata.
Em pacientes com taquiarritmias e sinais de instabilidade hemodinâmica ou congestão pulmonar, a conduta prioritária é a restauração do ritmo sinusal via cardioversão elétrica.
O manejo de taquiarritmias no cenário de emergência é guiado pela estabilidade do paciente. A Fibrilação Atrial (FA) com resposta ventricular rápida pode precipitar insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes com valvulopatias prévias. A presença de sinais de 'má perfusão' ou 'congestão' exige a reversão imediata do ritmo para melhorar o débito cardíaco. Neste caso, a associação de dor torácica isquêmica e sinais de congestão pulmonar (estertores) em um paciente com provável estenose mitral torna a cardioversão elétrica sincronizada a única opção segura. O uso de betabloqueadores (Metoprolol) ou bloqueadores de canais de cálcio seria perigoso devido ao efeito inotrópico negativo em um coração já descompensado.
Os sinais clássicos de instabilidade que indicam a necessidade de cardioversão elétrica imediata incluem hipotensão arterial, alteração aguda do nível de consciência, sinais de choque (má perfusão periférica), dor torácica isquêmica (angina) e insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar). No caso clínico apresentado, o paciente exibe dor torácica persistente e estertores finos em bases pulmonares, configurando um quadro de instabilidade hemodinâmica e congestão, o que justifica a intervenção elétrica imediata em vez da farmacológica.
A sincronização é fundamental em ritmos que possuem complexo QRS organizado, como a Fibrilação Atrial. O choque é disparado exatamente sobre a onda R, evitando que a descarga elétrica ocorra durante o período vulnerável da repolarização ventricular (onda T). Se o choque cair sobre a onda T (fenômeno R sobre T), há um risco elevado de induzir uma Fibrilação Ventricular. A desfibrilação (choque não sincronizado) é reservada para ritmos sem pulso e desorganizados, como a FV ou Taquicardia Ventricular sem pulso.
A estenose mitral causa um aumento crônico da pressão e do volume no átrio esquerdo, levando à sua dilatação e remodelamento eletrofisiológico, o que predispõe fortemente ao desenvolvimento de Fibrilação Atrial (FA). A perda da contração atrial na FA reduz drasticamente o enchimento ventricular em pacientes com estenose mitral, frequentemente resultando em descompensação hemodinâmica aguda e edema pulmonar, como observado no caso clínico (B1 hiperfonética e sopro diastólico mitral).
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