INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um homem com 60 anos de idade foi internado em um hospital municipal com quadro de confusão mental. O paciente reside em outro município, a 300 km do hospital. Na admissão, o paciente se disse assintomático, relatou que não costuma procurar atendimento médico e que preferia morar sozinho no sítio onde nasceu e cuida de uma pequena lavoura. Os familiares que o acompanhavam confirmaram que ele não apresenta comorbidades diagnosticadas, mas relataram que, há 5 dias, o paciente apresentou um episódio de confusão mental, tendo sido levado para internação hospitalar. Acrescentaram que, na ocasião, foi diagnosticada e tratada uma infecção do trato urinário e que, durante o exame físico, detectou-se uma arritmia cardíaca, confirmada por eletrocardiograma, cujo resultado é reproduzido a seguir: O resultado do eletrocardiograma realizado na internação atual apresenta o mesmo padrão. Agora, consciente e orientado, sem queixas, o paciente manifesta desejo de ter alta e de retornar ao seu sítio, afirmando que não pretende realizar outras consultas médicas. Nesse contexto, qual é a conduta médica indicada?
FA estável + difícil seguimento geográfico → Controle de frequência com betabloqueador é a conduta inicial segura.
Em pacientes com fibrilação atrial estável e limitações para acompanhamento rigoroso (como distância geográfica), o controle da frequência cardíaca com betabloqueadores é preferível à anticoagulação imediata sem suporte logístico.
A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, especialmente em idosos. O manejo envolve três pilares: prevenção de tromboembolismo, controle da frequência cardíaca e, em casos selecionados, controle do ritmo. A decisão entre controle de ritmo ou frequência depende da sintomatologia e estabilidade hemodinâmica. Em cenários de saúde pública ou medicina rural, a segurança do paciente é primordial. A prescrição de anticoagulantes orais (especialmente antagonistas da vitamina K) sem a garantia de monitoramento laboratorial é contraindicada pelo alto risco de eventos adversos. O uso de betabloqueadores oferece uma margem de segurança maior, reduzindo a morbidade associada a frequências ventriculares elevadas sem exigir vigilância laboratorial constante.
A escolha do betabloqueador foca no controle da frequência cardíaca, que é uma estratégia fundamental no manejo da fibrilação atrial (FA) para prevenir taquicardiomiopatia e sintomas. A introdução de varfarina exige monitoramento rigoroso e frequente do RNI (Razão Normalizada Internacional), o que é inviável para um paciente que mora a 300 km do hospital e manifesta desejo de não realizar novas consultas. O risco de sangramento por superdosagem de varfarina sem controle supera o benefício embólico imediato neste contexto específico de baixa adesão e isolamento geográfico.
O escore CHA2DS2-VASc é utilizado para estratificar o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com FA. No caso apresentado, o paciente tem 60 anos (0 pontos) e nenhuma outra comorbidade relatada (hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca ou doença vascular), resultando em um escore baixo. Embora a confusão mental tenha ocorrido, foi atribuída a uma ITU e já resolvida. Com escore baixo, a urgência para anticoagulação é menor, validando o foco inicial no controle de frequência.
A digoxina é geralmente reservada como terapia de segunda linha para controle de frequência na FA ou em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que não toleram betabloqueadores. Em pacientes ativos (como o agricultor do caso), a digoxina é menos eficaz no controle da frequência cardíaca durante o esforço físico, pois atua via tônus vagal. O betabloqueador é mais eficiente para controlar a resposta ventricular durante as atividades diárias da lavoura.
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