INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 55 anos de idade, portador de infecção pelo HIV, diabético do tipo II, hipertenso, em terapia antiretroviral, estável há 6 anos, com contagem de linfócitos CD4 de 980 células/mm (valor de referência < 1.000 células/mm³) e carga viral indetectável (< 25 cópias/mL), apresentou quadro de perda súbita e transitória da consciência, com queda da própria altura e recuperação espontânea. Na semana seguinte ao episódio, procurou o médico clínico que o acompanha; a hipertensão arterial e o diabetes mellitus mantinham-se controlados. O paciente relatou que, desde o episódio mencionado, sente “palpitações” e “pulso acelerado”. O médico observou no exame cardiovascular: frequência cardíaca = 105 bpm; pressão arterial = 140 x 90 mmHg, ritmo cardíaco irregular, achados que não haviam sido até então documentados em 10 anos de seguimento ambulatorial do paciente. O eletrocardiograma realizado naquela ocasião mostra ausência de ondas P e intervalos RR muito irregulares. A conduta imediata mais adequada é:
FA estável + tempo indeterminado + alto risco (CHA2DS2-VASc ≥ 2) → Anticoagular antes de reverter.
Em pacientes com fibrilação atrial de início desconhecido e fatores de risco (HAS, DM), a prioridade é a anticoagulação plena para prevenir fenômenos tromboembólicos antes de qualquer tentativa de controle de ritmo.
O manejo da fibrilação atrial na atenção secundária ou emergência exige a distinção clara entre controle de frequência e controle de ritmo. Em pacientes estáveis com FA de duração superior a 48 horas ou desconhecida, a estratégia inicial deve focar na prevenção de eventos tromboembólicos. A síncope relatada pode ser um sinal de instabilidade momentânea ou de um evento embólico transitório, o que torna a anticoagulação a medida mais urgente e segura para proteger o território cerebral antes de se considerar a restauração do ritmo sinusal.
O paciente apresenta uma fibrilação atrial (FA) de tempo de início indeterminado, associada a fatores de risco cardiovascular (Hipertensão e Diabetes) e um episódio sugestivo de embolia ou baixo débito (síncope). Segundo o escore CHA2DS2-VASc, ele possui pontuação suficiente para indicação de anticoagulação crônica. Tentar a reversão do ritmo (cardioversão) sem a garantia de ausência de trombos no átrio esquerdo ou sem 3 semanas de anticoagulação prévia aumenta drasticamente o risco de um AVC isquêmico iatrogênico.
O escore CHA2DS2-VASc avalia o risco de AVC em pacientes com FA. Neste caso: Hipertensão (1 ponto) e Diabetes Mellitus (1 ponto), totalizando 2 pontos. Em homens, uma pontuação ≥ 2 indica recomendação forte para anticoagulação oral plena. O status de HIV, embora não pontue diretamente no escore clássico, é um fator que acelera o envelhecimento vascular e aumenta o risco cardiovascular global, reforçando a necessidade de proteção contra eventos tromboembólicos.
As opções incluem os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), como apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana, que são preferíveis pela conveniência e perfil de segurança, ou os antagonistas da vitamina K (como a varfarina). A escolha deve considerar a função renal do paciente e possíveis interações medicamentosas com a terapia antirretroviral (TARV), embora a maioria dos esquemas modernos de TARV tenha pouca interação com os DOACs.
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