Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 54 anos, sem antecedentes cardiovasculares, procura o prontosocorro com queixa de palpitações há 18 horas acompanhadas de ortopneia e dispneia aos pequenos esforços. Apresenta pulso rápido e irregular, PA: 90 x 68 mmHg e estertores nas bases pulmonares. Antes de se tentar a reversão, elétrica ou medicamentosa da arritmia, é indicada a administração de:
FA instável > 12h: iniciar anticoagulação (ex: Rivaroxabana) antes da reversão para prevenir AVC.
Em fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica é urgente. No entanto, se a duração for superior a 12-48 horas, o risco de tromboembolismo é elevado, e a anticoagulação deve ser iniciada antes da reversão ou imediatamente após, com manutenção por pelo menos 4 semanas.
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) tromboembólico. Quando a FA se apresenta com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e sinais de insuficiência cardíaca aguda, a cardioversão elétrica de emergência é a conduta prioritária para restaurar a estabilidade do paciente. No entanto, a duração da FA é um fator crítico a ser considerado. Se a FA tem duração conhecida inferior a 12-48 horas e o paciente não possui fatores de risco para tromboembolismo, a cardioversão pode ser realizada sem anticoagulação prévia prolongada. Contudo, se a duração for incerta ou superior a 12-48 horas, o risco de formação de trombos no átrio esquerdo é elevado. Nesses casos, a anticoagulação é fundamental para prevenir eventos tromboembólicos. As diretrizes recomendam anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão ou a realização de ecocardiograma transesofágico (ETE) para excluir trombos, seguido de anticoagulação por 4 semanas após a reversão. Na situação apresentada, com FA de 18 horas e instabilidade, a cardioversão é urgente. No entanto, a questão solicita uma medicação ANTES de tentar a reversão. Isso aponta para a necessidade de iniciar a anticoagulação o mais rápido possível para mitigar o risco de AVC. Os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs), como a Rivaroxabana, são a escolha preferencial para a anticoagulação em FA, oferecendo eficácia e segurança comparáveis ou superiores à varfarina, com menor necessidade de monitoramento. Mesmo em um cenário de emergência, a prevenção do tromboembolismo é uma preocupação constante no manejo da FA.
A fibrilação atrial é considerada instável quando associada a hipotensão, choque, insuficiência cardíaca aguda, isquemia miocárdica ou pré-síncope/síncope. A conduta inicial é a cardioversão elétrica sincronizada de emergência.
Em FA com duração superior a 12-48 horas, há um risco significativo de formação de trombos no átrio esquerdo. A reversão do ritmo pode desalojar esses trombos, causando eventos tromboembólicos como AVC. A anticoagulação reduz esse risco.
Os NOACs (Anticoagulantes Orais Diretos) são preferidos em muitos casos aos antagonistas da vitamina K devido à sua previsibilidade, menor necessidade de monitoramento e menor interação medicamentosa. Rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa, eficaz na prevenção de AVC em FA.
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