Fibrilação Atrial Estável: Manejo e Anticoagulação

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem com 60 anos, é levado ao pronto atendimento com queixa de palpitações há 3 dias, negando outros sintomas. Sem comorbidades prévias. Ao exame físico: PA 110/70 mmHg, FC 150 bpm, MV presente bilateralmente sem ruídos adventícios, duas bulhas arrítmicas normofonéticas sem sopros, Sat O2 em ar 98%, consciente, tempo de enchimento capilar normal. Realizado ECG demonstrado abaixo.Considerando a situação hipotética, a conduta no momento é

Alternativas

1. A) fazer controle de frequência cardíaca com betabloqueador, anticoagulação por 4 semanas e realizar ecocardiograma.
2. B) heparinizar o paciente e administrar amiodarona em dose de ataque (300 mg) para fazer cardioversão química.
3. C) heparinizar o paciente e realizar cardioversão elétrica sincronizada imediatamente.
4. D) realizar manobra vagal, se não tiver melhora realizar adenosina dose de 6 mg, se não fizer efeito, realizar 12 mg.
5. E) acalmar o paciente, solicitar exames para verificar uma possível infecção e fazer o tratamento, já que a palpitação pode ser uma resposta à infecção.

Pérola Clínica

FA > 48h ou duração incerta + estável → Controle de frequência + Anticoagulação (3-4 semanas) antes de cardioversão.

Resumo-Chave

Em paciente com Fibrilação Atrial de duração incerta (ou > 48h) e hemodinamicamente estável, a prioridade é o controle da frequência cardíaca e a anticoagulação para prevenir eventos tromboembólicos. A cardioversão, seja química ou elétrica, deve ser precedida por anticoagulação adequada ou exclusão de trombos atriais via ETE.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, caracterizada por atividade elétrica atrial caótica e irregular, resultando em contração atrial ineficaz e risco aumentado de eventos tromboembólicos, principalmente acidente vascular cerebral (AVC). O manejo da FA depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da duração da arritmia. Em pacientes hemodinamicamente estáveis com FA de duração conhecida inferior a 48 horas, pode-se considerar a cardioversão imediata (química ou elétrica). No entanto, se a FA tem duração superior a 48 horas ou é de duração incerta, o risco de tromboembolismo é significativamente maior. Nesses casos, a conduta inicial envolve o controle da frequência cardíaca (com betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos) e a anticoagulação por pelo menos 3 a 4 semanas antes de qualquer tentativa de cardioversão, a menos que um ecocardiograma transesofágico (ETE) exclua a presença de trombos atriais. O ecocardiograma é fundamental para avaliar a estrutura e função cardíaca, auxiliando na estratificação de risco e na escolha da melhor estratégia terapêutica. A decisão entre controle de frequência e controle de ritmo, bem como a necessidade e o tipo de anticoagulação, deve ser individualizada, considerando fatores como o escore CHA2DS2-VASc para risco de AVC e o escore HAS-BLED para risco de sangramento.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para fibrilação atrial estável com duração incerta?

Para fibrilação atrial estável com duração incerta (ou > 48h), a conduta inicial é o controle da frequência cardíaca com medicamentos como betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio, e o início da anticoagulação para prevenir tromboembolismo.

Por que a anticoagulação é crucial antes da cardioversão na FA de longa duração?

A anticoagulação é crucial para prevenir a formação e mobilização de trombos no átrio esquerdo, que podem causar AVC após a cardioversão. É recomendada por 3-4 semanas antes da cardioversão ou após exclusão de trombos por ecocardiograma transesofágico (ETE).

Quando a cardioversão elétrica imediata é indicada na fibrilação atrial?

A cardioversão elétrica imediata é indicada na fibrilação atrial quando há instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, isquemia miocárdica aguda, insuficiência cardíaca aguda ou pré-excitação com alta resposta ventricular), independentemente da duração da arritmia.

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