Fibrilação Atrial com RVR: Manejo Agudo em Pacientes Estáveis

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 55 anos, procura pronto-socorro por quadro de palpitações há 1 hora, após terminar treino habitual de corrida. Relata uso regular de creatina pré-treino e tratamento para HAS com enalapril e anlodipino. Nega dor no peito ou falta de ar. Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas ou alcoolismo. Ao exame físico inicial: PA: 120x80 mmHg; FC: 116 bpm; FR: 12 ipm; SpO₂: 94%; ritmo cardíaco irregular, murmúrios vesiculares normais, sem outras alterações. ECG da entrada apresentado a seguir: Com base nessas informações, assinale a conduta mais adequada. 

Alternativas

1. A) Realizar cardioversão elétrica. 
2. B) Iniciar anticoagulação. 
3. C) Iniciar betabloqueador. 
4. D) Indicar cateterismo. 

Pérola Clínica

FA com RVR e estável: controle de frequência com betabloqueador ou BCC não-DHP.

Resumo-Chave

Em pacientes com fibrilação atrial e resposta ventricular rápida que estão hemodinamicamente estáveis, a prioridade inicial é o controle da frequência cardíaca. Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (como diltiazem ou verapamil) são as medicações de primeira linha para atingir esse objetivo.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, com prevalência crescente com a idade e associada a condições como hipertensão arterial, diabetes e doenças cardíacas estruturais. Pacientes podem apresentar palpitações, dispneia, fadiga ou serem assintomáticos. O reconhecimento rápido e o manejo adequado da FA, especialmente em situações de emergência, são competências essenciais para qualquer residente. Em um paciente que se apresenta com FA e resposta ventricular rápida (RVR), a primeira etapa é avaliar a estabilidade hemodinâmica. Se o paciente estiver instável (hipotensão, choque, isquemia ativa, insuficiência cardíaca aguda), a cardioversão elétrica sincronizada de urgência é a conduta prioritária. No entanto, se o paciente estiver hemodinamicamente estável, como no caso apresentado, o objetivo inicial é o controle da frequência cardíaca. Para o controle da frequência em FA estável com RVR, os fármacos de primeira linha são os betabloqueadores (ex: metoprolol, esmolol) ou os bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (ex: diltiazem, verapamil). A escolha depende das comorbidades do paciente. Após o controle da frequência, a avaliação do risco tromboembólico (usando o escore CHA2DS2-VASc) e a instituição da anticoagulação oral são passos cruciais para a prevenção de AVC. O controle do ritmo (cardioversão farmacológica ou elétrica eletiva) pode ser considerado posteriormente, após adequada anticoagulação.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira conduta em um paciente com fibrilação atrial e resposta ventricular rápida que está hemodinamicamente estável?

A primeira conduta é o controle da frequência cardíaca, geralmente com betabloqueadores (como metoprolol ou esmolol) ou bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (como diltiazem ou verapamil), administrados por via intravenosa.

Quando a cardioversão elétrica é indicada na fibrilação atrial?

A cardioversão elétrica de urgência é indicada em pacientes com fibrilação atrial que apresentam instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, choque, isquemia miocárdica aguda, edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca descompensada.

Qual a importância da anticoagulação na fibrilação atrial e quando deve ser iniciada?

A anticoagulação é crucial para prevenir eventos tromboembólicos, principalmente AVC isquêmico, em pacientes com fibrilação atrial. Deve ser iniciada o mais rápido possível após o controle da frequência, após avaliação do risco de sangramento e tromboembolismo (ex: escore CHA2DS2-VASc).

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